wniosek o zwrot kosztów zabezpieczenia obiektu budowlanego

............................................................
........................... , dnia ....................... r.
Imię i nazwisko wnioskodawcy
...........................................................
telefon ……………………
adres
Kompania Węglowa S.A.
Oddział ..........................
WNIOSEK
o zwrot kosztów zabezpieczenia obiektu budowlanego przed skutkami
ruchu zakładu górniczego
1.
Określenie nieruchomości, na której wznoszony jest obiekt budowlany (nr ewidencyjny działki, KW,
nr rejestru, miejscowość, ulica, numer)
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
2.
Dane właściciela/zarządcy/użytkownika/dzierżawcy/pełnomocnika:
PESEL
Lp.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Imię i nazwisko
/Nazwa firmy/
lub
Adres zamieszkania
/Siedziba firmy/
NIP /osoba
prawna/
(kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu)
Tytuł prawny do
nieruchomości
(właściciel, zarządca,
użytkownik,
dzierżawca,
pełnomocnik)
Rodzaj obiektu budowlanego ……………………………………………………………………………………………….…………..…
Data rozpoczęcia budowy (miesiąc rok) …………….…………..
Data zakończenia robót związanych z zabezpieczeniem obiektu (miesiąc, rok) …………..……….
Pozwolenie na budowę nr …………………… z dnia ………………. wydane przez ……….…………………………………
Kategoria terenu górniczego uwzględniona przy projektowaniu zabezpieczeń – …….
Zakres roszczenia wnioskodawcy ……….…………………………………….……………………………………….………………..
.................................................................................................................................................................
Załączniki do wniosku:
1) decyzja pozwolenia na budowę/rozbudowę obiektu budowlanego lub kopia zgłoszenia,
2) decyzja określająca warunki zabudowy (jeśli została wydana) lub udzielona przez przedsiębiorcę informacja
o warunkach geologiczno – górniczych, względnie wypis z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego,
wskazujący na konieczność wykonania zabezpieczenia obiektu budowlanego,
3) projekt techniczny obiektu budowlanego/część projektu dotycząca profilaktycznego zabezpieczenia obiektu
przed szkodami górniczymi,
4) dziennik budowy/wyciąg z dziennika budowy z wpisami potwierdzającymi wykonanie robót związanych
z zabezpieczeniem obiektu zgodnie z projektem,
5) kosztorys określający koszt wykonania zabezpieczenia obiektu budowlanego przed wpływami eksploatacji
górniczej, ujmujący koszty robocizny, materiałów i sprzętu.
...................................................
podpis Wnioskodawcy