DEKLARACJA O KONTYNUOWANIU UCZĘSZCZANIA DZIECKA

Załącznik nr 1
DEKLARACJA O KONTYNUOWANIU UCZĘSZCZANIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA
PROWADZONEGO PRZEZ GMINĘ SIANÓW
w roku szkolnym 2014/2015
Prosimy o wypełnienie niniejszej karty, jeśli potwierdzają Państwo wolę korzystania z oferty naszego przedszkola
w kolejnym roku szkolnym. Termin składania 03.03-09.03. 2014. Złożenie oświadczenia jest podstawą do podpisania
umowy na świadczenie usług przez przedszkole na kolejny rok szkolny. W celu zaktualizowania danych, prosimy też o
wskazanie poniższych danych.
Potwierdzam wolę uczęszczania mojego dziecka do przedszkola od dnia 01.09.2014 r.
Nazwa przedszkola
I.
Nazwa grupy
Dane osobowe kandydata i rodziców 1
DANE DZIECKA
1
2.
3.
4.
Imię/ imiona i Nazwisko
Data i miejsce urodzenia
PESEL
w przypadku braku pesel serią i numer paszportu lub innego
dokumentu potwierdzającego tożsamość
DANE RODZICÓW / OPIEKUNÓW PRAWNYCH
matki
Imię/ imiona i Nazwisko
rodziców
ojca
Kod pocztowy
5.
Adres zamieszkania rodziców i
kandydata
miejscowość
ulica
numer domu/
numer mieszkania
6.
Adres poczty elektronicznej
i numery telefonów – o ile je
posiadają
matka
ojciec
Telefon do kontaktu
Adres poczty
elektronicznej
Telefon do kontaktu
Adres poczty
elektronicznej
matka
Adres zameldowania rodziców
ojciec
DEKLARACJE
Pobyt dziecka w godzinach
od ……………. do …………….
Deklaruję udział dziecka w zajęciach religii
(dotyczy 5 i 6 latków proszę wpisać słowo TAK lub NIE w kratce obok)
1
Zgodnie z Art.20 t ust.1 ustawy o systemie oświaty, wniosek zawiera dane podane w punkcie 1-5 tabeli , natomiast dane w punkcie 6 podaje się, jeśli takie
środki komunikacji rodzice posiadają. To znaczy , że dane punkcie 1-5 należy podać obowiązkowo, natomiast dane w punkcie 6 nie są obowiązkowe, ale
bardzo skuteczne do skutecznego komunikowania się z rodzicami w sprawie rekrutacji, a następnie skutecznego sprawowania opieki nad dzieckiem
I.
Dane dodatkowe
Dodatkowe telefony kontaktowe do dyspozycji przedszkola
np. dziadek, babcia inne osoby (wpisać pokrewieństwa)
Zgoda na wykorzystanie wizerunku dziecka
(publikowanie podpisanych zdjęć imieniem i nazwiskiem
w publikacjach papierowych, elektronicznych w tym internetowych, związanych z
życiem placówki)
(proszę wpisać słowo TAK lub NIE w kratce obok)
Czy dziecko chodziło do przedszkola / żłobka
(proszę wpisać słowo TAK lub NIE w kratce obok)
Dodatkowe informacje o dziecku, które rodzic uważa za
stosowne przekazać przedszkolne (np. przebyte choroby, alergie,
epilepsja, wady rozwojowe, opieka specjalisty psychologa, logopedy itp.)
Czy dziecko ma rodzeństwo w wieku 3 – 16 lat (wpisać TAK
lub NIE)? Jeżeli TAK to czy rodzeństwo uczęszcza do szkół
w Gminie Sianów.
3. Informacja dotycząca ochrony danych osobowych
Wyrażam/y zgodę na zbieranie, przetwarzanie i wykorzystywanie danych osobowych zawartych w formularzu do
celów związanych z realizacją przez Przedszkole zadań statutowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych.
Ja, niżej podpisany/a, uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 i 2 Kodeksu Karnego za składanie
fałszywych zeznań lub zatajenie prawdy zagrożonych karą pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam, że
powyższe dane są zgodne z prawdą.
Miejscowość, dnia ………………….
.……………………….
(podpis matki/opiekuna prawnego)
…….………………..
(podpis ojca/opiekuna prawnego)
Formularz złożono w dniu …………………………, a dane w nim zawarte zweryfikowano.
………………………………………..……………..
(podpis dyrektora przedszkola)