ZESTAWIENIE WYDATKOWANYCH KWOT NA POSZCZEGÓLNE

załącznik nr 1 do umowy
ZESTAWIENIE WYDATKOWANYCH KWOT NA POSZCZEGÓLNE DZIAŁANIA OBJĘTE
UMOWĄ NR …… Z DNIA ……….. r.
1. Kursy
Lp
Termin
realizowanego
kursu
Nazwa i miejsce
realizacji
szkolenia
Imię, nazwisko,
PESEL
uczestnika
Koszt kursu dla
jednej osoby
Imię, nazwisko,
PESEL
uczestnika
Koszt studiów
podyplomowych
dla jednej osoby
Nr faktur/rachunków
1.
2.
3.
2. Studia podyplomowe
Lp
Kierunek studiów
podyplomowych
i terminy realizacji
poszczególnych
semestrów
Nazwa i adres
uczelni
realizującej
studia
podyplomowe
Nr faktur/ rachunków
1.
2.
3.
3. Egzaminy umożliwiające uzyskanie dokumentów potwierdzających nabycie umiejętności,
kwalifikacji lub uprawnień zawodowych
Lp
1.
2.
3.
Rodzaj egzaminu
umożliwiającego uzyskanie
dokumentów potwierdzających
nabycie umiejętności,
kwalifikacji lub uprawnień
zawodowych oraz termin
przeprowadzenia egzaminu
Nazwa i adres
jednostki
egzaminującej
Imię, nazwisko,
PESEL
uczestnika
Koszt egzaminu
dla jednej osoby
Nr faktur/ rachunków
4. Badania lekarskie i psychologiczne wymagane do podjęcia kształcenia lub pracy zawodowej po
ukończonym kształceniu
Lp
Rodzaj badań lekarskich
i psychologicznych
wymaganych do podjęcia
kształcenia lub pracy
zawodowej po ukończonym
kształceniu oraz termin
przeprowadzenia
badań
Nazwa i adres
jednostki
przeprowadzającej
badania
Imię,
nazwisko,
PESEL
osoby
kierowanej
na badanie
Koszt badań
lekarskich lub
psychologicznych
dla jednej osoby
Nr faktur/ rachunków
1.
2.
3.
5. Ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwych wypadków w związku z podjętym kształceniem
Lp
Ubezpieczenie od następstw
nieszczęśliwych wypadków
w związku z podjętym
kształceniem i okres
ubezpieczenia
Nazwa i adres
ubezpieczyciela
Imię,
nazwisko,
PESEL osoby
kierowanej na
badanie
Koszt
ubezpieczenia od
NNW dla jednej
osoby
Nr faktur/ rachunków
1.
2.
3.
6. Określenie potrzeb Pracodawcy w zakresie kształcenia ustawicznego w związku z ubieganiem się
o sfinansowanie tego kształcenia ze środków KFS
Lp
OKRESLENIE POTRZEB PRACODAWCY W
ZAKRESIE KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO
PRACOWNIKÓW POWYŻEJ 45 ROKU ŻYCIA W
ZWIAZKU Z UBIEGANIEM SIĘ O
SFINANSOWANIE TEGO KSZTAŁCENIA ZE
ŚRODKÓW KRAJOWEGO FUNDUSZU
SZKOLENIOWEGO
NAZWA FIRMY
ZEWNETRZNEJ
USTALAJĄCEJ
POTRZEBY
PRACODAWCY
Data
badania
(od - do)
Kwota
poniesionych
wydatków
Liczba
osób
objętych
działaniem
Nr faktur/
rachunków
1.
2.
7. Charakterystyka uczestników objętych poszczególnymi działaniami finansowanymi z udziałem
środków Krajowego Funduszu Szkoleniowego.
Wyszczególnienie
Określenie potrzeb
pracodawcy w
zakresie kształcenia
ustawicznego (…)
Kursy
Studia podyplomowe
Egzaminy
Badania lekarskie
i/lub psychologiczne
Ubezpieczenie NNW
kobiet
mężczyzn
wyk. Wyższe
wyk.
Policealne
wyk. średnie
zawodowe
wyk.
średnie
LO
wyk.
zasadnicze
zawodowe
wyk. podstawowe/
gimnazjalne
a. liczba osób, które rozpoczęły kurs, studia podyplomowe lub przystąpiły do egzaminu
finansowane z udziałem środków Krajowego Funduszu Szkoleniowego: .................................
b. liczba, osób, które ukończyły z wynikiem pozytywnym kurs, studia podyplomowe lub zdały
egzamin finansowane z udziałem środków Krajowego Funduszu Szkoleniowego: …...................
c. łączna kwota wydatków: ……………………, w tym wartość wkładu własnego:…….………………
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że środki KFS na sfinansowanie kosztów działań ma rzecz kształcenia ustawicznego
pracowników i pracodawców nie przekroczyły 300% przeciętnego wynagrodzenia w bieżącym roku
kalendarzowym na jednego uczestnika.
Oświadczam również, że wszyscy uczestnicy zrealizowanych działań mieli co najmniej 45 lat.
DATA I PODPIS
WNIOSKODAWCY
/osoby uprawnionej do składania
oświadczeń woli w imieniu
wnioskodawcy/
Lp
WYKAZ PRZEDKŁADANYCH ZAŁĄCZNIKÓW
(W ZALEŻNOŚCI OD ZREALIZOWANYCH DZIAŁAŃ):
1.
zaświadczeń, certyfikatów lub innych dokumentów, potwierdzających
ukończenie przez skierowane osoby działań z zakresu kształcenia
ustawicznego,
3.
potwierdzone za zgodność z oryginałem kopie polis ubezpieczenia od
następstw nieszczęśliwych wypadków w związku z podjętym
kształceniem,
4.
uwierzytelnionych za zgodność z oryginałem czytelnym podpisem
przez
osobę
reprezentującą
pracodawcę
kopii
faktur
potwierdzających wydatkowanie otrzymanego dofinansowania,
ujętego w w/w rozliczeniu wydatków wraz z dowodem uregulowania
należności (dowody księgowe powinny być również odpowiednio
opisane, aby widoczny był związek wydatku z działaniami, na które
przyznano dofinansowanie)
5.
dokumentów potwierdzających wniesienie wkładu własnego (jeżeli nie
jest mikroprzedsiębiorcą)
6.
Inne (należy podać jakie):
Liczba
załączonych
dokumentów