Wniosek o udzielenie informacji o braku negatywnych przesłanek

W N I O S E K / REQUEST
o udzielenie informacji o braku negatywnych przesłanek sprawdzanej osoby
do wykonywania kontroli bezpieczeństwa w lotnictwie cywilnym**
(zgodnie z art. 186b ust. 13, art. 186b ust. 19 ustawy Prawo lotnicze z dnia 3 lipca 2002 r. z późn. zm.)
for information indicating no negative findings preventing the screened person
from performing security control in civil aviation**
(in accordance with Art. 186b(13), Art. 186b (19) of the Aviation Law act of 3 July 2002 as amended)
o udzielenie informacji o braku negatywnych przesłanek sprawdzanej osoby,
do dostępu do strefy zastrzeżonej lotniska**
(zgodnie z: - pkt. 1.2.4. załącznika do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i rady (WE) Nr 300/2008
z dnia 11.03.2008r. z późn. zm. - art. 188a ust. 4 ustawy Prawo lotnicze z dnia 3 lipca 2002 r. z późn. zm.)
for information indicating no negative findings preventing the screened person
from obtaining access to the security restricted area of the airport**
(in accordance with point 1.2.4. of the Annex to Regulation (EC) 300/2008 of the European Parliament and of the Council
of 11 March 2008 as amended and Art. 188a (4) of the Aviation Law act of 3 July 2002 as amended)
o udzielenie informacji o braku negatywnych przesłanek do wydania osobie
certyfikatu członka załogi statku powietrznego **
(zgodnie z art. 188b ust. 3 ustawy Prawo lotnicze z dnia 3 lipca 2002 r. z późn. zm.)
for information indicating no negative findings preventing the issuance
of a flight crew member certificate to the screened person**
(in accordance with Art. 186b(3) of the Aviation Law act of 3 July 2002 as amended)
________________________
I. WYPEŁNIA OSOBA ZAINTERESOWANA / TO BE FILLED BY THE CONCERNED PERSON
Dane personalne osoby (Personal details):
1. Nazwisko (Surname):
2. Imiona (Names):
3. Nazwisko panieńskie (Surname at birth) ***:
4. Nr ewidencyjny PESEL (PESEL number):
5. Data urodzenia (Date of birth):
-
-
6. Imię ojca, matki:
(Parent’s names)
ojciec / father
matka / mother
7. Seria i numer dokumentu tożsamości (dowód osobisty, paszport) / Series and number of identity document (ID, passport):
8. Nr i data ważności wizy*:
Visa number and expiry date:
9. Pozwolenie na pracę ważne do (Work permit expiry date) *:
-
-
10. Miejsce urodzenia (Place of birth) :
11. Miejsce stałego zameldowania (Legal domicile): …………………………………………………………………….
………………………………………………………………….....................................................................................
12. Miejsce zamieszkania (Actual place of residence )****: ………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
13. Nr telefonu kontaktowego (Telephone numer): ……………………………..................................................................
Oświadczenie: Zgodnie z art.23 ust.1 pkt. 1 Ustawy o Ochronie Danych Osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r.
Nr 101 poz.926 z późn. zm.) oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych wyżej moich danych osobowych dla celów
związanych z przedmiotowym wnioskiem.
Statement: According to Art. 23(1)(1) of the Act on Personal Data Protection of 29 August 1997 (unified text, Journal of Laws No 101, item 926 as amended), I hereby give my
consent to have my personal data processed for the purposes of this application.
Pouczenie: Art. 233 § 1 KK. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sadowym lub innym postępowaniu prowadzonym na
podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
§ 6 Przepisy §1-3 oraz 5 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje
możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej.
*dotyczy cudzoziemców
** zaznaczyć/podkreślić właściwe
***wypełnić jeśli dotyczy
****wypełnić jeśli inne niż w pkt. 11
*concerns foreign citizens
** tick/underline as appropriate
***fill in as appropriate
****fill in if different to point 11
Caution: Under Art. 233 §1 of the Polish Penal Code, whoever, in giving testimony which is to serve as evidence in court proceedings or other proceedings
conducted on the basis of a law, gives false testimony or conceals the truth shall be subject to the penalty of deprivation of liberty for up to 3 years.
§ 6 The provisions of §1-3 and 5 shall be applied accordingly to a person providing a false statement if a provision a law provides for
the possibility of obtaining a statement under the threat of penal liability.
…………………………………………………….
miejscowość i data
……………………………………………………
data i podpis osoby zainteresowanej
__________________________
II. WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA / TO BE FILLED IN BY THE APPLICANT
1. Nazwa instytucji/firmy: ...............……………………………………………………….......................................
Name of the institution/company
2. Stanowisko/dział: …………………………………………………………............................................................
Position/department:
3. Nr telefonu służbowego: ……………………………………………….………………………….......................
Work phone number:
4. Okres zatrudnienia**: STAŁY / OKRESOWY: od dnia …………....................do dnia ………………..............
Employment period**: INDEFINITE / DEFINITE: from
to
5. Zakres obowiązków uzasadniający wydanie karty identyfikacyjnej do wskazanych stref***
Scope of duties being the grounds for the issuance of an identification card to the areas listed
………………………………………………………………………………………………….................................
…………………………………………………………………………………………………...............................
6. Miejsce wykonywania czynności służbowych (opis):
Location where work duties are to be performed (description)
……………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………...
7. Proponowane strefy (Requested areas)***:
Pouczenie: Art. 233 § 1 KK. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sadowym lub innym postępowaniu prowadzonym na
podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
§6
Przepisy §1-3 oraz 5 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje
możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej.
Caution: Under Art. 233 §1 of the Polish Penal Code, whoever, in giving testimony which is to serve as evidence in court proceedings or other
Proceedings conducted on the basis of a law, gives false testimony or conceals the truth shall be subject to the penalty
of deprivation of liberty for up to 3 years.
§ 6 The provisions of §1-3 and 5 shall be applied accordingly to a person providing a false statement if a provision a law provides for
the possibility of obtaining a statement under the threat of penal liability
.................………………
data i pieczątka firmowa
………………….……….………………....................................……………...
pieczątka imienna wraz z podpisem wnioskodawcy i nr telefonu kontaktowego
______________
INFORMACJA KOMENDANTA ODDZIAŁU STRAŻY GRANICZNEJ
INFORMATION FROM THE CHIEF OF A BORDER GUARD DIVISION
BRAK NEGATYWNYCH PRZESŁANEK **
NO NEGATIVE FINDINGS HAVE BEEN FOUND
STWIERDZONO NEGATYWNE PRZESŁANKI**
NEGATIVE FINDINGS HAVE BEEN FOUND
…………………………………........................................
data i podpis opiniującego promesę
....................................……………………………………
data, podpis i pieczęć Komendanta OSG
date and signature of person assessing application
date, signature and stamp of BGD Chief
*dotyczy cudzoziemców
** zaznaczyć/podkreślić właściwe
***wypełnić jeśli dotyczy
****wypełnić jeśli inne niż w pkt. 11
*concerns foreign citizens
** tick/underline as appropriate
***fill in as appropriate
****fill in if different to point 11