Zalacznik nr 8 do SIWZ

Załącznik nr 8 do SIWZ
Nazwa Wykonawcy
Adres Wykonawcy
(ulica, kod pocztowy, miejscowość,
województwo, itp.)
Numer telefonu
Numer faksu
Adres poczty
elektronicznej
Adres strony internetowej
OR-VII.272.1.2.2015
Powiat Bydgoski
z siedzibą w Starostwie Powiatowym w Bydgoszczy
ul. Konarskiego1-3, 85-066 Bydgoszcz
FORMULARZ OFERTY
W odpowiedzi na ogłoszenie o zamówieniu o udzielenie zamówienia publicznego w postępowaniu prowadzonym w trybie
przetargu nieograniczonego na: UBEZPIECZENIE POWIATU BYDGOSKIEGO
1.
Oferujemy dostawę przedmiotu zamówienia określonego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia:
Za cenę brutto zł
Słownie złotych
.................................... (wpisać kwotę brutto
.............................................................................................…………
…………………………………………………..(wpisać kwotę brutto
za całość zamówienia z podatkiem VAT)
słownie)
oraz z uwzględnieniem Klauzul dodatkowych:
(Akceptację bądź brak akceptacji klauzul dodatkowych Wykonawca wyraża za pomocą użycia znaku „X” w polu „TAK” lub
w polu „NIE” dla każdej klauzuli dodatkowej. Brak zapisów w polach „TAK” i „NIE” dla danej klauzuli dodatkowej bądź
jednoczesne użycie znaku „X” w polu „TAK” i polu „NIE” dla danej klauzuli Zamawiający potraktuje jako brak akceptacji
danej klauzuli)
UBEZPIECZENIE OD WSZYSTKICH RYZYK
TAK
Klauzule dodatkowe
1.
zalanie przez osoby trzecie nakładów inwestycyjnych i mienia,
2.
klauzula aktów terroryzmu (podlimit 100.000,- zł),
3.
klauzula automatycznego odtworzenia sumy ubezpieczenia
4.
klauzula nie zawiadamiania w terminie o szkodzie
1
NIE
Załącznik nr 8 do SIWZ
5.
klauzula zabezpieczeń,
6.
klauzula płatności
7.
klauzula ubezpieczenie mienia pracowników od kradzieży z włamaniem i rabunku– podlimit
500,-zł/na osobę),
8.
klauzula odpowiedzialności za kradzież zwykłą mienia – podlimit 10.000,-zł
UBEZPIECZENIE SPRZĘTU ELEKTRONICZNEGO
Klauzule dodatkowe
1.
klauzula nie zawiadamiania w terminie o szkodzie
2.
klauzula zabezpieczeń,
3.
klauzula płatności
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
UBEZPIECZENIE AUTO CASCO
Klauzule dodatkowe
1.
klauzula nie zawiadamiania w terminie o szkodzie
2.
klauzula zabezpieczeń,
UBEZPIECZENIE PROMU CASCO, KRADZIEŻ Z WŁAMANIEM I RABUNEK, OC ARMATORA
Klauzule dodatkowe
1.
klauzula nie zawiadamiania w terminie o szkodzie
2.
klauzula zabezpieczeń,
3.
klauzula płatności
2.
Oświadczam (-y), że zapoznałem (zapoznaliśmy)* się z wymaganiami Zamawiającego dotyczącymi przedmiotu
zamówienia określonymi w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia i nie wnoszę (nie wnosimy*) do nich
żadnych zastrzeżeń.
3.
Akceptuję (akceptujemy)* termin wykonania zamówienia określony w SIWZ.
4.
Uważam (-y) się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w Specyfikacji Istotnych Warunków
Zamówienia czyli przez okres 30 dni od upływu terminu składania ofert.
Oświadczam (-y), że nasz wynik finansowy za rok 2014 nie zamyka się stratą.
Oświadczam (-y), że zgodnie z art. 44 ust. 2 ustawy z dnia 22 maja 2013 r. o działalności ubezpieczeniowej Statut
Towarzystwa Ubezpieczeń Wzajemnych przewiduje, ze Towarzystwo będzie ubezpieczało także osoby nie będące
jego członkami . Zamawiający będzie traktowany przez Wykonawcę jako osoba nie będąca członkiem
Towarzystwa i w konsekwencji nie będzie zobowiązany do udziału w pokrywaniu strat Towarzystwa przez
wnoszenie dodatkowej składki.*
Oświadczam (y), że przyjmujemy do wykonania warunki ubezpieczenia obowiązkowe – wymagane bezwzględnie
oraz zaakceptowane klauzule dodatkowe.
5.
6.
7.
2
Załącznik nr 8 do SIWZ
8. Oświadczam (-)y, że:
a) Zamówienie zrealizuję/zrealizujemy* sami/przy udziale podwykonawców*
b) Wykonanie niżej wskazanych części zamówienia powierzam (-y)* podwykonawcom (jeśli dotyczy)
L.P.
9.
Część przedmiotu zamówienia powierzona do realizacji Podwykonawców
Oświadczam (-y), że zawarty w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia wzór umowy został
zaakceptowany i zobowiązuję (zobowiązujemy się)* się w przypadku wyboru mojej/naszej* oferty do zawarcia
umowy na wymienionych warunkach w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.
10. Oświadczam (-y), że podane poniżej dane: numer faksu i adres poczty elektronicznej będą służyły podczas
przekazywania informacji w niniejszym postępowaniu (w tym: do przekazania zawiadomienia o wyborze
najkorzystniejszej oferty):
Numer faksu
Adres poczty
elektronicznej
Wraz z ofertą składam (-y)* następujące załączniki:
1.
2.
3.
4.
Dokument potwierdzający posiadanie uprawnień do prowadzenia działalności ubezpieczeniowej..
Oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ustawy Pzp.
Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia z powodu niespełnienia warunków, o których mowa w art. 24 ust.
1 ustawy Pzp.
Aktualny odpis z właściwego rejestru lub z centralnej ewidencji i informacji o działalności gospodarczej, jeżeli
odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub ewidencji, w celu wykazania braku podstaw do wykluczenia
w oparciu o art. 24 ust. 1 pkt 2 ustawy, wystawiony nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania
ofert.
5.
Listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r.
o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331 z późn. zm.) oraz w związku z art. 24 ust. 2 pkt 5
ustawy albo informacji o tym, że Wykonawca nie należy do grupy kapitałowej zgodnie z art. 26 ust. 2d ustawy.
6.
Pełnomocnictwo, jeżeli osoba składająca i podpisująca, w imieniu Wykonawcy, oświadczenia i inne pisma, nie jest
osobą upoważnioną na podstawie aktualnego odpisu z właściwego rejestru lub innego dokumentu dołączonego
do oferty. Pełnomocnictwo musi być załączone w oryginale i wystawione przez osobę/-y udzielającą/-e
pełnomocnictwa albo załączone jako kopia poświadczona notarialnie.*
………………………………………………………………………………………………………………………..
7.
*Niepotrzebne skreślić
................................................
Miejscowość, data
.........................................................................................
Podpis Wykonawcy lub osoby upoważnionej przez Wykonawcę
3
Załącznik nr 8 do SIWZ
FORMULARZ OFERTY
TABELA NR 1
Oświadczenie Nr 1
UBEZPIECZENIE OD WSZYSTKICH RYZYK
POŻAR I INNE ZDARZENIA LOSOWE
lp.
przedmiot ubezpieczenia
wysokość składki
za pierwszy rok
suma ubezpieczenia
ubezpieczenia
z podatkiem VAT
/ stała ,
niezmienna /
1.a
Budynki , budowle (SS)
1.b
Nakłady inwestycyjne (PR)
2.
Środki trwałe, przedmioty mniejszej wartości ,
sprzęt elektroniczny sprzed 2008 roku (SS)
10 666 338,-zł
3.
Mienie osób trzecich powierzone w zarząd, w
użytkowanie
300 000,-zł
wysokość składki
za dwa lata
ubezpieczenia
49 546 611,-zł
430 000,-zł
(pensjonariuszy, wychowanków, uczniów), oraz
pojazdy powierzone do diagnostyki i naprawy
(PR)
4.
5.
Mienie pracowników (PR) 1000zł/osoba
510 000,-zł
500 000,-zł
klauzula usunięcia pozostałości po szkodzie oraz
poniesienia dodatkowych kosztów -limit
6..
Gotówka (PR)
25 000,-zł
7.
Środki obrotowe (SS)
182 000,-zł
KRADZIEŻ Z WŁAMANIEM I RABUNEK ORAZ WANDALIZM
lp.
przedmiot ubezpieczenia
suma ubezpieczenia
z podatkiem VAT
wg WKB
1.
Środki trwałe, przedmioty mniejszej wartości ,
sprzęt elektroniczny sprzed 2008 roku
300 000,-zł
2.
Mienie osób trzecich (m.in. pensjonariuszy,
150 000,-zł
4
wysokość składki
za pierwszy rok
ubezpieczenia
/ stała ,
niezmienna /
wysokość składki
za dwa lata
ubezpieczenia
Załącznik nr 8 do SIWZ
wychowanków, uczniów), pojazdy powierzone do
diagnostyki i naprawy
3.
Mienie pracowników (PR) 500,-zł/osoba
255 000,-zł
4.
Gotówka kradzież z włamaniem limit (PR)
25 000,-zł
5.
Gotówka rabunek w lokalu limit (PR)
25 000,-zł
6.
Gotówka szkody w transporcie teren RP limit (PR)
25 000,-zł
7.
Środki obrotowe (PR)
25 000,-zł
8.
Ryzyko kradzieży zwykłej (PR)
10 000,-zł
SZYBY OD STŁUCZENIA
lp.
1.
przedmiot ubezpieczenia
Szyby , przedmioty szklane – wszystkie jednostki
TABELA NR 2
lp.
1.
wysokość składki
za pierwszy rok
suma ubezpieczenia
ubezpieczenia
z podatkiem VAT
/ stała ,
niezmienna /
wysokość składki
za dwa lata
ubezpieczenia
10.000,-zł
UBEZPIECZENIE SPRZĘTU ELEKTRONICZNEGO
przedmiot ubezpieczenia
wysokość składki
za pierwszy rok
suma ubezpieczenia
ubezpieczenia
z podatkiem VAT
/ stała ,
niezmienna /
wysokość składki
za dwa lata
ubezpieczenia
3 825 281,-zł
sprzęt elektroniczny (w tym oprogramowanie)
zakupiony od 2008 roku -(zał Nr 1 )
TABELA NR 3 ODPOWIEDZIALNOŚĆ CYWILNA DELIKTOWA I KONTRAKTOWA
lp.
1.
przedmiot ubezpieczenia
zgodnie z SIWZ
wysokość składki
za pierwszy rok
suma ubezpieczenia
ubezpieczenia
z podatkiem VAT
/ stała ,
niezmienna /
1 000.000 ,-zł
5
wysokość składki
za dwa lata
ubezpieczenia
Załącznik nr 8 do SIWZ
TABELA NR 4
lp.
1.
ODPOWIEDZIALNOŚĆ CYWILNA ZARZĄDCY DRÓG
przedmiot ubezpieczenia
zgodnie z załącznikiem nr 3
TABELA NR 5
lp.
1.
wysokość składki
za pierwszy rok
suma ubezpieczenia
ubezpieczenia
z podatkiem VAT
/ stała ,
niezmienna /
wysokość składki
za dwa lata
ubezpieczenia
1.000.000,-zł
UBEZPIECZENIE PROMU
przedmiot ubezpieczenia
wysokość składki
za pierwszy rok
suma ubezpieczenia
ubezpieczenia
z podatkiem VAT
/ stała ,
niezmienna /
wysokość składki
za dwa lata
ubezpieczenia
Prom linowy na Zalewie Koronowskim
Casco, kradzież z włamaniem i rabunek, oc
armatora
ZGODNIE Z SIWZ
SKŁADKA RAZEM za
pierwszy rok ubezpieczenia
……………………
SKŁADKA RAZEM za
dwa lata ubezpieczenia
……………………
.......................................................................
Podpis Wykonawcy lub osoby upoważnionej przez Wykonawcę
6
Załącznik nr 8 do SIWZ
FORMULARZ OFERTY
Numer
Lp. Marka i typ pojazdu /poj.silnika/
rejestracyjny
Oświadczenie Nr 2
PLN
Wysokość
składki AC
w pierwszym
roku
0
Suma
ubezpieczenia
1.
Ciągnik Ursus
CBY N969
0
2.
Fiat Doblo 1,9 TDI
CBY 20FP
7.900,00
3.
p-pa Thule Trailers
CBY R922
0
0
4.
Przyczepa Autosan D-47
CBYPC41
0
0
5.
Opel Zafira
CBY 34E2
6.100,00
6.
Skoda Fabia
CBY 0002L
28.000,00
7.
Skoda Octavia
CBY 1082L
14.500,00
8.
Fiat Panda
CBY GR16
19.000,00
9.
Ford Transit
CBY 86VT
5.520,00
10.
Volkswagen LT 35
CBY 21VW
9.100,00
11.
Opel Corsa
CBY 21HS
7.000,00
12.
Volkswagen T5
CBY 66VT
35.500,00
13.
Renault Trafic
BCC 4943
4.000,00
14.
Volkswagen Transporter
CBY 31SP
38.500,00
15.
Opel Corsa
CBY 22LK
7.500,00
16.
ciągnik rolniczy Zetor 3320
CBY07AY
0
0
17.
przyczepa D732/03
BYU 464G
0
0
18.
ciągnik Ursus 1224
BYO 262E
0
0
19.
ciągnik Ursus C-360
CBY 27WR
0
0
20.
przyczepa D47A
CBY R357
0
0
21.
Kosiarka samojezdna
ZSA-E V/19
0
0
22.
Kosiarka samojezdna
ZSAE/V/170/201
2
0
0
23.
ciągnik Zetor Proxima
CBY 96PA
37.000,00
24.
Opel Corsa
CBY 59XM
16.000,00
7
Wysokość
składki OC w
pierwszym
roku
Wysokość składki
NNW
w pierwszym
roku
Załącznik nr 8 do SIWZ
25.
przyczepa Autosan
D-732 03
CBY 66AL
0
0
26.
Ciągnik Case IH JX90
CBY HA22
120.000,00
27.
Ciągnik Ursus C-330
BYO 294E
0
0
28.
Przyczepa Niewiadów
BDU 5898
0
0
29.
ciągnik Lamborghini R4
CB 1933
75.000,00
30.
Rębak Skorpion 120
CB 84439
17.000,00
31.
Peugeot Partner
CB 2897L
17.300,00
32.
Honda Accord
CB 7833G
14.100,00
33.
Peugeot Bipper
CB 6996N
16.500,00
34.
Peugeot Boxer
CB 0840S
39.800,00
35.
Peugeot 508 2,0 HDI
CB 837EF
93.500,00
36.
Fiat Ducato
CB 385CW
89 175,00
37.
Fiat Panda
CB 738CU
34.850,00
38.
Fiat Panda
CB 0530Y
15.900,00
SKŁADKA RAZEM
Łącznie składka - ubezpieczenia komunikacyjne w pierwszym roku-…………………
Łącznie składka - ubezpieczenia komunikacyjne za dwa lata-…………………………….
UWAGA. Sumy ubezpieczenia pojazdów będą aktualizowane zgodnie z wartością w dniu ubezpieczenia.
Zastosowane stawki, bonusy i malusy nie ulegną zmianie w terminach wznowień w ciągu 2 lat.
..............................................................................
Podpis Wykonawcy lub osoby upoważnionej przez Wykonawcę
8
Załącznik nr 8 do SIWZ
FORMULARZ OFERTY
Oświadczenie Nr 3
Przedmiot zamówienia oraz warunki jego realizacji w zakresie ubezpieczenia
odpowiedzialności cywilnej zarządcy dróg.
Zakres odpowiedzialności ubezpieczyciela – szkody powstałe na skutek:
1) Nienależytego administrowania i utrzymania pasa drogowego (w tym jezdni, chodników, poboczy, mostów, wiaduktów,
przepustów drogowych, parkingów, ścieżek rowerowych wraz z infrastrukturą), a w szczególności:
a) uszkodzenia elementów pasa drogowego - jezdni, chodników, poboczy, skrajni, mostów, przepustów drogowych,
parkingów, ścieżek rowerowych itd. - wystąpienie dziur, wyrw, kolein, rozmycie pobocza, osuwanie korpusu
drogi, nienormatywnej skrajni i in.
b) uszkodzenia oświetlenia, urządzeń sygnalizacyjnych, oznakowania drogi, brak odpowiedniego znaku drogowego i
innych
c) nie odśnieżania, nie usuwania śliskości zimowej, zanieczyszczeń
2) Niepodjęcia właściwych działań zmierzających do usunięcia zagrożeń na drodze spowodowanych:
a) zaniedbaniami ubezpieczającego lub osób trzecich np. rozlane płyny ,olej, inne ciecze inne przeszkody na jezdni
np. kamienie i inne przedmioty,
b) przewróceniem, złamaniem drzewa, gałęzi, konarów drzew, innych przeszkód ( leżących i spadających)
c) zalaniem drogi na skutek nienależycie działających urządzeń odprowadzających wodę,
d) innymi przeszkodami na drodze i w pasie drogi jak np. uszkodzenie włazów kanalizacji deszczowej i inne
3) Niewykonania obowiązku w zakresie pielęgnacji pobocza dróg, zadrzewienia w pasie drogowym , niezachowanie
skrajni, nie wycinanie drzew obumarłych, nie usuwanie części drzew.
4) Nienależytego wykonywania przez zarządcę dróg i przez podmioty gospodarcze działające na zlecenie zarządcy dróg
prac konserwacyjnych, remontowych , modernizacji pasa drogi.
( klauzula oc podwykonawcy),
-odpowiedzialność za szkody powstałe wskutek wykorzystywania w trakcie prowadzenia robót drogowych młotów
pneumatycznych, hydraulicznych, kafarów lub walców, a także wynikające z niewłaściwego zabezpieczenia robót
drogowych,
-odpowiedzialność za szkody powstałe w instalacjach naziemnych i podziemnych podczas prowadzenia robót drogowych,
5) Jeżeli ogólne warunki ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej przewidują dla zarządcy drogi terminy, w których musi
on podjąć działania w przypadku wystąpienia szkody bądź zagrożenia na drodze, to zarządca drogi zobowiązany jest do
niezwłocznego, tj. w ciągu 48 godzin od powzięcia informacji o szkodzie, oznakowania miejsca, w którym zdarzyła się
szkoda. Krótsze terminy określone w ogólnych warunkach ubezpieczenia zostają wydłużone do 48 godzin. Zarządca drogi
zobowiązuje się do usuwania zagrożeń, o których mowa wyżej w ciągu 7 dni od przyjętej i potwierdzonej na piśmie
wiadomości o tych zagrożeniach, chyba że warunki atmosferyczne lub możliwości techniczne zarządcy drogi nie pozwalają
na usunięcie tych zagrożeń.
Franszyza redukcyjna –brak
Franszyza integralna 100,-zł
Suma gwarancyjna na wszystkie i jedno zdarzenie – do wyczerpania 1 000.000 PLN
Termin ubezpieczenia 01.11.2015 – 31.10.2017
Płatność składki w 4 ratach
……………………………………………………………………
Podpis Wykonawcy lub osoby upoważnionej przez Wykonawcę
9