fFn 020-1

Chełm, dn.............
Nazwisko, imię ........................................................
.................................................................................
Adres .......................................................................
..................................................................................
Telefon......................................................................
PESEL 
NIP 

Prezydent Miasta Chełm
ul. Lubelska 65
22-100 Chełm
WNIOSEK
o wydanie zaświadczenia o figurowaniu * / nie figurowaniu* w ewidencji
podatników
Zwracam się z prośbą o wydanie zaświadczenia o figurowaniu * / nie figurowaniu*
w ewidencji podatników :
– podatku od nieruchomości*,
– podatku rolnego*,
– podatku leśnego*,
– podatku od środków transportowych*.
Powyższe zaświadczenie zostanie przedłożone ..........................................................
w sprawie ......................................................................................................................
Proszę o wydanie ............................. egzemplarza/y/.
/podać ilość/
.........................................
/
podpis
/
Załącznik:
1. Dowód zapłaty należnej opłaty skarbowej*.
* niepotrzebne skreślić
fFn 020-1
obowiązuje od dnia 07.12.2010r.
1z1