docNadwaga i oty³o ć problemy terapeutyczne
download 
Reklamacja Transkrypt
Nadwaga i oty³o ć problemy terapeutyczne
Biologiczne i psychologiczne mechanizmy uzale¿nienia od benzodiazepin Nr 3/2007 Nadwaga i oty³oæ problemy terapeutyczne Dr n. med. Adam Kwieciñski Farmakolog Klinika w. Katarzyny w Krakowie Nadwaga i otyłość należą do szeroko występujących we współczesnym świecie czynników ryzyka chorób układu krążenia oraz chorób metabolicznych. Ze względu na negatywny wpływ na zdrowie oraz wzrost kosztów leczenia powodowany przez nadwagę i otyłość, konieczne jest bardziej skuteczne leczenie tych stanów chorobowych. Obecnie dysponujemy szeroką wiedzą o metodach leczenia dietetycznego oraz skutecznymi preparatami farmakologicznymi, które gdy terapia dietą nie jest wystarczająco skuteczna mogą stanowić pomocne jej uzupełnienie. Aktywność fizyczna jest obowiązkową metodą postępowania w zwalczaniu nadwagi i otyłości. Nadwaga i otyłość są bardzo rozpowszechnione w wielu krajach na całym świecie. W badaniach epidemiologicznych Pol-MONICA nadwagę i otyłość stwierdzano w wysokim odsetku badanych mieszkańców Warszawy. Odsetek badanych osób z nadwagą lub otyłością utrzymywał się na zbliżonym poziomie w trzech pomiarach dokonywanych w latach 1984, 1988 i 1993. W badaniach Pol-MONICA obserwacje pacjentów zakończono w roku 1993. Nowsze doniesienia wykazują, że nadwaga i otyłość nadal utrzymują się na zbliżonym poziomie. I tak np. Szczęch i wsp. stwierdzają, że obecnie nadwaga występuje u 29,6% kobiet, a otyłość u 14,4%. Podsumowując dane epidemiologiczne można stwierdzić, że nadwaga i otyłość to problem, który może dotyczyć ponad połowy mieszkańców Polski. Ilustrując to w inny sposób można oszacować, że co drugi pacjent przekraczający próg gabinetu lekarskiego powinien wdrożyć postępowanie dietetyczne oraz niektórzy z nich farmakologiczne, mające na celu redukcję wagi ciała. Nadwaga lub otyłość powstają w następstwie nadmiaru energii dostarczanej z pokarmem nad energią wydatkowaną. Głównym źródłem nadmiaru energii w pokarmie są zwykle tłuszcze, a wśród nich szczególną rolę odgrywają nasycone kwasy tłuszczowe. W badaniach Pol-MONICA wykazano, że tłuszcz dostarcza 40,4% energii w dobowym pożywieniu u mężczyzn i 38,6% energii w dobowym pożywieniu u kobiet. ROZPOZNANIE W rozpoznawaniu nadwagi i otyłości posługujemy się zwykle wskaźnikiem masy ciała BMI (od ang. 2 2 body mass index). BMI = masa w kg/ /(wzrost) w m . Farmaceutyczny Przegl¹d Naukowy 2 Prawidłowy BMI jest poniżej 25 kg/m . O nadwadze mówimy, gdy BMI waha się w granicach 25-30 kg/ 2 m . Natomiast otyłość charakteryzuje BMI powyżej 2 30 kg/m . Jeżeli wskaźnik BMI przekracza 40 kg/m2, mówimy o ciężkiej otyłości. Gdy tkanka tłuszczowa jest zgromadzona w okolicy bioder i pośladków, mówimy o otyłości gynoidalnej. Natomiast gdy tkanka tłuszczowa jest zgromadzona w okolicy jamy brzusznej, mamy do czynienia z otyłością androidalną. Do oceny stopnia zaawansowania otyłości brzusznej służy wskaźnik określający stosunek obwodu talii do obwodu bioder, tzw. WHR (od ang. waist to hip ratio). Pomiaru talii należy dokonywać w pozycji stojącej na wysokości pępka, również pomiar bioder powinien być wykonany w pozycji stojącej, w najszerszej części bioder i pośladków. U kobiet wskaźnik WHR przekraczający 0,85, a u mężczyzn przekraczający 1,0 wskazują na androidalny typ otyłości. Rozpoznanie typu i stopnia nasilenia otyłości jest ważne dla określenia stopnia zagrożenia zaburzeniami metabolicznymi i krążeniowymi. Prawdopodobieństwo zaburzeń tych jest zwiększone, jeżeli BMI jest powyżej 25 kg/ 2 m i obwód brzucha w talii jest większy niż 94 cm u mężczyzn oraz większy niż 80 cm u kobiet. Natomiast prawdopodobieństwo powikłań krążeniowych i metabolicznych jest bardzo duże, gdy obwód w talii u mężczyzn przekracza 102 cm, a u kobiet 88 cm. CZYNNIK EKONOMICZNY Staranne postępowanie lecznicze w przypadkach nadwagi i otyłości należy rozpatrywać nie tylko w płaszczyźnie medycznej, ale i ekonomicznej. Koszty związane z leczeniem nadwagi i otyłości szacuje się na 1,5-7,8% budżetu przeznaczonego na ochronę zdrowia w krajach Europy Zachodniej. W Stanach Zjednoczonych koszt leczenia osób z BMI wynoszącym 30,0-34,9 kg/m2 jest o 25% wyższy w porównaniu z osobami o prawidłowej wadze. Gdy BMI przekracza 35 kg/m2, koszty leczenia amerykańskich pacjentów wzrastają o 44%. NA STĘPSTW A CHOROB OWE NASTĘPSTW STĘPSTWA CHOROBOWE Skuteczne i odpowiednio wcześnie rozpoczęte leczenie nadwagi i otyłości może wyraźnie zmniejszyć zagrożenie schorzeniami układu krążenia oraz chorobami metabolicznymi. Przyrost masy ciała o ponad 10 kg po ukończeniu 18 roku życia znamiennie zwięk- Nadwaga i oty³oæ problemy terapeutyczne sza śmiertelność w wieku średnim. Większa zachorowalność na choroby układu krążenia oraz schorzenia metaboliczne częściej dotyczy osób z otyłością brzuszną niż z otyłością udowo-pośladkową. Do najważniejszych nieprawidłowości, które mogą być zapoczątkowane przez nadwagę oraz otyłość należą: insulinooporność, hiperinsulinizm, cukrzyca typu 2, zaburzenia lipidowe, nadciśnienie tętnicze, hiperurykemia, podwyższony poziom fibrynogenu oraz zwiększone zagrożenie zachorowaniem na nowotwory złośliwe. Insulinooporność jest zaburzeniem regulacji metabolizmu wewnątrzkomórkowego, które może być wywołane przez osłabienie ekspresji receptora insulinowego na powierzchni komórki lub przez osłabienie sygnałów pochodzących z reakcji wewnątrzkomórkowych. Osłabienie reakcji na insulinę powoduje zwiększenie jej wydzielania, w wyniku czego dochodzi do hiperinsulinemii. Z hiperinsulinemią często współistnieje nadciśnienie tętnicze, które powstaje w następstwie wchłaniania jonów sodu i wody oraz stymulacji układu współczulnego. Stwierdzono, że nadciśnienie tętnicze występuje 3 razy częściej u osób otyłych w porównaniu z osobami z prawidłową masą ciała. Insulinooporności towarzyszą często zaburzenia lipidowe charakteryzujące się podwyższonym stężeniem cholesterolu LDL, trójglicerydów oraz obniżeniem cholesterolu HDL. Zaburzeniom metabolicznym w nadwadze lub otyłości towarzyszą zwykle zaburzenia hemodynamiczne. Zaburzenia te prowadzą do powiększenia i przebudowy lewej komory. Badania Mureddu i wsp. wykazały, że oceniana echokardiograficznie masa i wielkość lewej komory u „zdrowych” otyłych mężczyzn poniżej 40 roku życia jest większa o 50% w porównaniu z grupa kontrolną o prawidłowej masie ciała. W badaniach tych stwierdzono również powiększenie wymiaru rozkurczowego lewej komory. Gdy otyłości towarzyszy bezdech senny, częstym powikłaniem narządowym jest powiększenie i przerost prawej komory. Hipowentylacja i hipoksemia leżące u podstaw zaburzeń biochemicznych w bezdechu sennym powodują wzrost oporu w krążeniu płucnym oraz nadciśnienie płucne, co prowadzi do przeciążenia i przerostu prawej komory. Poza zaburzeniami hemodynamicznymi u osób otyłych częściej występują komorowe zaburzenia rytmu serca. Następstwem przedstawionych zaburzeń metabolicznych i hemodynamicznych u osób z nadwagą lub otyłością jest zwiększenie ryzyka wystąpienia choroby wieńcowej i zawału serca. POSTĘPOW ANIE TERAPEUTY CZNE POSTĘPOWANIE TERAPEUTYCZNE Przedstawione zagrożenia dla zdrowia jakie stwarza nadwaga lub otyłość powodują, że leczenie osób z podwyższoną masą ciała należy traktować bardzo poważnie. Dla pacjentów najczęstszą motywacją jest efekt Farmaceutyczny Przegl¹d Naukowy Nr 3/2007 kosmetyczny, jednakże budując motywację pacjenta do podjęcia trudu redukcji masy ciała nie możemy zapominać o aspektach poważnego zagrożenia zdrowia, które występuje w nadwadze lub otyłości. Wszyscy autorzy zgodnie podkreślają, że leczenie nadwagi i otyłości jest procesem trudnym, długotrwałym oraz wymagającym wysokiej motywacji ze strony pacjenta. Pierwszym krokiem jest wytyczenie celu terapii, który obecnie definiowany jest jako każda redukcja masy ciała możliwa do osiągnięcia przez pacjenta. Wytyczenie celu terapii powinno być oparte na realizmie, dlatego odchodzi się obecnie od tak często odległego celu, jak należna masa ciała. Należy pamiętać, że redukcja masy ciała o 10 kg powoduje spadek umieralności ogólnej o 20% oraz spadek o 30% zgonów z powodu powikłań cukrzycy. Powszechnie uważa się, że zmniejszenie masy ciała o 10% jest realnym celem, który należy wytyczyć rozpoczynając terapię pacjenta z nadwagą lub otyłością. Po obniżeniu masy ciała o 10% należy dążyć do utrzymania tego rezultatu. Jeżeli obniżenie masy ciała uzyskane w pierwszym etapie kuracji utrzymuje się dłużej niż rok, można mówić o sukcesie. Niestety, wielu pacjentów jest zagrożonych wystąpieniem efektu "jo-jo". Leczenie otyłości obejmuje: – postępowanie dietetyczne, które ma na celu ograniczenie spożycia energii; – zwiększoną aktywność fizyczną, która ma na celu zwiększone wydatkowanie energii; – farmakoterapię, która stanowi uzupełnienie leczenia dietetycznego; – działania edukacyjne, które mają na celu nauczenie pacjenta zdrowych i właściwych wyborów w zakresie żywienia i stylu życia. LECZENIE DIETETYCZNE Najczęściej stosowaną metodą leczenia nadwagi lub otyłości jest ograniczenie spożycia pokarmów. Jest to postępowanie skuteczne przede wszystkim w terapii krótkoterminowej. Większość pacjentów wykazuje po pewnym czasie tendencję do ponownego tycia. Wiąże się to głównie ze stopniowym odstępowaniem od rygorów diety stosowanej w początkowym okresie kuracji. LECZENIE F ARMAK OLOGICZNE FARMAK ARMAKOLOGICZNE Jeżeli metody dietetyczne nie przynoszą właściwego rezultatu, wspomagającym sposobem leczenia otyłości może być ograniczenie wchłaniania tłuszczu. W warunkach prawidłowych tylko 5% spożytego tłuszczu wydala się z kałem. Zwiększenie wydalania tłuszczu można uzyskać poprzez zahamowanie aktywności lipazy trzustkowej. Taki mechanizm działania wykazuje orlistat, który jest inhibitorem lipazy. Orlistat stosowany jest w leczeniu otyłości u pacjentów ze Nr 3/2007 Nadwaga i oty³oæ problemy terapeutyczne 2 wskaźnikiem BMI powyżej 30 kg/m , u których poza otyłością stwierdza się inne czynniki ryzyka, takie jak cukrzyca typu 2 lub zaburzenia lipidowe. Zalecana jest dawka 120 mg trzy razy dziennie podczas głównych posiłków. Stosowanie orlistatu wymaga starannego przestrzegania diety niskotłuszczowej, bo przekroczenie zawartości tłuszczu w diecie ponad 30% powoduje niepożądane objawy. Do objawów tych zalicza się: luźne stolce, parcie na stolec, wzdęcia oraz plamienia tłuszczowe. Orlistat jest przeciwwskazany w zespole upośledzonego wchłaniania, cholestazie, podczas karmienia piersią oraz w ciąży. Inną możliwością farmakoterapeutyczną w leczeniu nadwagi lub otyłości jest sibutramina. Sibutramina zalecana jest pomocniczo w połączeniu z dietą do leczenia2 otyłości u pacjentów, u których BMI wynosi 30 kg/m2 lub więcej oraz u pacjentów z BMI powyżej 27 kg/m , u których istnieją dodatkowe czynniki ryzyka, jak cukrzyca typu 2 lub zaburzenia lipidowe. Sibutramina hamuje zwrotne wychwytywanie serotoniny oraz noradrenaliny. W następstwie hamowania zwrotnego wychwytu serotoniny nasila się uczucie sytości oraz następuje osłabienie łaknienia. Natomiast rezultatem hamowania zwrotnego wychwytu noradrenaliny jest nasilenie termogenezy. Do nasilenia termogenezy dochodzi w wyniku pobudzenia receptorów beta-3. Zwiększenie uczucia sytości powodujące zmniejszenie przyjmowania pokarmów oraz nasilona termogeneza zwiększająca zużycie energii leżą u podstaw mechanizmu działania sibutraminy powodującego obniżenie masy ciała. Największy ubytek masy ciała następuje w ciągu pierwszych 12 tygodni leczenia Wprowadzenie nowych leków takich jak orlistat oraz sibutramina do leczenia nadwagi i otyłości znacznie poprawiło możliwość długofalowego utrzymania obniżenia masy ciała. Dotychczasowe doświadczenia z tymi preparatami potwierdzone kontrolowanymi badaniami klinicznymi dostarczają informacji o bezpieczeństwie i skuteczności stosowania tych leków przez okres dwu lat. Czy możliwe będzie kontynuowanie farmakologicznej terapii przez dłuższy okres niż dwa lata – na to pytanie odpowiedź otrzymamy w przyszłości. Pomocą przy procesie odchudzania mogą służyć też inne, dostępne bez recepty, preparaty odchudzające. Choć na rynku farmaceutycznym jest ich obecnie bardzo wiele, godnym polecenia są te, zawierające w swoim składzie głównie substancje pochodzenia roślinnego, gdyż gwarantują one nie tylko potwierdzoną skuteczność ale przede wszystkim bezpieczeństwo stosowania. Polecanym preparatem stosowanym w odchudzaniu jest HERBATRIM HERBATRIM, składający się z 3 dopełniających się formuł działających w różnych porach dnia i nocy, efektywnie przez 24 godziny. K apsułk apsułkaa czer czer-- wona zawiera składniki roślinne wykazujące korzystne działanie na procesy przemiany materii i termogenezę, rozkładające i spalające tłuszcze. Wpływa na aktywację procesów enzymatycznych sprzyjających mobilizacji podskórnych lipidów i ich zwiększonemu wykorzystaniu w procesach energetycznych. Poprawia sprawność procesów fizjologicznych odpowiedzialnych za rozpad komórek tłuszczowych. Kapsułka żółta zawiera składniki roślinne wspomagające procesy trawienne i oczyszczające. Zapobiega naturalnym procesom nadmiernego gromadzenia wody i tłuszczu w organizmie. K apsułk apsułkaa zielona to naturalne źródło proteolitycznych enzymów usprawniających i przyspieszających przemianę materii. Usprawnia drenaż tkanek sprzyjając uwalnianiu i wydalaniu toksyn z organizmu. Poprawia mikrokrążenie w głębszych warstwach tkanki podskórnej. Pomaga w przeciwdziałaniu cellulitowi. Kompleksowe stosowanie kapsułek dostosowanych do procesów chronobiologicznych (zgodnych z dobowym rytmem organizmu) redukuje tkankę tłuszczową. Powoduje utratę ogólnej wagi ciała bez osłabienia parametrów siłowych i wytrzymałościowych. Formuła 24h/24 jest zalecana jako niezbędny element diety odchudzającej. Ułatwia wyszczuplenie, poprawia ogólne samopoczucie, w naturalny sposób kształtuje sylwetkę. WŁAŚCIWY STYL ŻYCIA Okres farmakoterapii powinien służyć nie tylko obniżeniu masy ciała, ale również wypracowaniu właściwego stylu życia sprzyjającego utrzymaniu wcześniej uzyskanych efektów. Wśród zmian w stylu życia ważne jest uświadomienie pacjentowi oraz nauczenie go dokonywania właściwych wyborów żywności. Z pozoru proste (choć rzadko stosowane) zalecenie polega na nauczeniu pacjenta nawyku czytania ze zrozumieniem informacji o składzie i zawartości poszczególnych składowych produktów spożywczych. Drugim krokiem tego zalecenia jest dokonywanie właściwych wyborów. Stosując dietę niskokaloryczną należy pamiętać o właściwej podaży białka, węglowodanów oraz minerałów i witamin. Wśród minerałów należy zwrócić szczególną uwagę na potas, magnez, wapń oraz żelazo. Niekiedy może być wskazana suplementacja witamin rozpuszczalnych w tłuszczach. Nie zalecane się diety drastycznie niskokalorycznej ani głodówki. Znajomości zasad prawidłowego odżywiania powinniśmy poświęcać więcej uwagi, nic bowiem nie straciły na aktualności słowa Brillat-Savarin, autora znakomitego dzieła „Fizjologia smaku”, który powiedział, że losy narodów zależą od ich sposobu odżywiania się. Piśmiennictwo u autora Farmaceutyczny Przegl¹d Naukowy !
