Wykaz dokumentów niezbędnych przy zgłaszaniu

Wykaz wymaganych dokumentów w przypadku poszczególnych
zdarzeń ubezpieczeniowych – Ubezpieczenia Indywidualne
1. Śmierć Ubezpieczonego/Śmierć Ubezpieczonego wskutek Nieszczęśliwego
Wypadku
Dokumenty podstawowe:




Wniosek o wypłatę świadczenia, wypełniony przez każdego z Uposażonych
Kserokopia dowodu tożsamości każdego z Uposażonych (np. dowód osobisty,
paszport)
Oryginał skróconego odpisu aktu zgonu Ubezpieczonego
Kserokopia dokumentu określającego przyczynę śmierci (np. karta statystyczna do
karty zgonu lub inna dokumentacja medyczna stwierdzająca przyczynę śmierci)
Dokumenty opcjonalne:




Dokument opisujący okoliczności wypadku (np. protokół powypadkowy,
potwierdzający wystąpienie nieszczęśliwego wypadku, tj. protokół powypadkowy
sporządzony przez komisję w zakładzie pracy lub opis wypadku sporządzony przez
policję/prokuraturę, karta wypadku lub dokładny adres jednostki policji/prokuratury
prowadzących sprawę)
Kserokopia dokumentacji medycznej – dokumentacja dotycząca śmierci, a także
chorób lub uszkodzeń ciała, które były przyczyną śmierci (np. karty leczenia
szpitalnego, wyniki badań, orzeczenia lekarskie, historia leczenia ambulatoryjnego
itp.)
W uzasadnionych przypadkach dokumentacja medyczna lub adresy placówki
medycznej, w której Ubezpieczony był leczony przed przystąpieniem do umowy
ubezpieczenia
Inna dokumentacja (np. kserokopia protokołu z sekcji zwłok, jeśli była
przeprowadzana, postanowienie prokuratury lub sądu prowadzących postępowanie
wyjaśniające – jeśli jest w posiadaniu Uposażonego lub dokładny adres
prokuratury/sądu prowadzących sprawę)
2. Osiągniecie przez Ubezpieczonego, określonego w umowie, końca okresu
ubezpieczenia/dożycie wieku emerytalnego
Dokumenty podstawowe:


Wniosek o wypłatę świadczenia
Kserokopia dowodu tożsamości Ubezpieczonego (np. dowód osobisty, paszport)
3. Śmierć Ubezpieczonego w okresie pobierania emerytury
Dokumenty podstawowe:



Wniosek o wypłatę świadczenia, wypełniony przez każdego z Uposażonych
Kserokopia dowodu tożsamości każdego z Uposażonych (np. dowód osobisty,
paszport)
Oryginał skróconego odpisu aktu zgonu Ubezpieczonego
4. Choroba śmiertelna (LNB)
Dokumenty podstawowe:




Wniosek o wypłatę świadczenia
Kserokopia dowodu tożsamości Ubezpieczonego (np. dowód osobisty, paszport)
Kserokopia posiadanej dokumentacji medycznej leczenia Ubezpieczonego lub
Dziecka z poradni, szpitala (np. historia choroby z leczenia ambulatoryjnego, karty
informacyjne leczenia szpitalnego, opisy wyników badań: np. RTG, USG, MR, TK,
karty konsultacji specjalistycznych, opisy wykonywanych operacji, dokument
potwierdzający udzielenie pierwszej pomocy lub pomocy doraźnej bezpośrednio po
zajściu wypadku np. pogotowie ratunkowe, szpitalny oddział ratownictwa itp.)
Wypełniony przez lekarza prowadzącego kwestionariusz medyczny dotyczący
choroby śmiertelnej (LNB)
Dokumenty opcjonalne:



Dokument opisujący okoliczności wypadku (np. protokół powypadkowy,
potwierdzający wystąpienie nieszczęśliwego wypadku, tj. protokół powypadkowy
sporządzony przez komisję w zakładzie pracy lub opis wypadku sporządzony przez
policję/prokuraturę, karta wypadku lub dokładny adres jednostki policji/prokuratury
prowadzących sprawę)
W uzasadnionych przypadkach dokumentacja medyczna lub adresy placówki
medycznej, w której Ubezpieczony był leczony przed przystąpieniem do umowy
ubezpieczenia
Kserokopia odpisu aktu urodzenia Dziecka oraz dokument tożsamości Dziecka (jeżeli
zdarzenie dotyczy Ubezpieczonego Dziecka)
5. Pobyt Ubezpieczonego w Szpitalu lub Operacja (HIR)
Dokumenty podstawowe:




Wniosek o wypłatę świadczenia
Kserokopia dowodu tożsamości Ubezpieczonego (np. dowód osobisty, paszport)
Kserokopia karty informacyjnej leczenia szpitalnego
Opis wykonanej operacji (np. protokół pooperacyjny) oraz skierowanie na zabieg
operacyjny – jeśli nie został zamieszczony w karcie leczenia szpitalnego
Dokumenty opcjonalne:



Dokument opisujący okoliczności wypadku (np. protokół powypadkowy
potwierdzający wystąpienie nieszczęśliwego wypadku, tj. protokół powypadkowy
sporządzony przez komisję w zakładzie pracy lub opis wypadku sporządzony przez
policję/prokuraturę, karta wypadku lub dokładny adres jednostki policji/prokuratury
prowadzących sprawę)
Kserokopia posiadanej pełnej dokumentacji medycznej Ubezpieczonego z poradni,
szpitala (np. historia choroby z leczenia ambulatoryjnego, opisy wyników badań: np.
RTG, USG, MR, TK, karty konsultacji specjalistycznych, dokument potwierdzający
udzielenie pierwszej pomocy lub pomocy doraźnej bezpośrednio po zajściu wypadku
np. pogotowie ratunkowe, szpitalny oddział ratownictwa itp.)
W uzasadnionych przypadkach dokumentacja medyczna lub adresy placówki
medycznej, w której Ubezpieczony był leczony przed przystąpieniem do umowy
ubezpieczenia
6. Poważne Zachorowanie Ubezpieczonego (DDR)
Dokumenty podstawowe:



Wniosek o wypłatę świadczenia
Kserokopia dowodu tożsamości Ubezpieczonego (np. dowód osobisty, paszport)
Kserokopia posiadanej dokumentacji medycznej Ubezpieczonego lub Dziecka z
poradni, szpitala (np. historia choroby z leczenia ambulatoryjnego, karty informacyjne
leczenia szpitalnego, opisy wyników badań: np. RTG, USG, MR, TK, karty konsultacji
specjalistycznych, dokument potwierdzający udzielenie pierwszej pomocy lub pomocy
doraźnej bezpośrednio po zajściu wypadku np. pogotowie ratunkowe, szpitalny
oddział ratownictwa, wyniki badań histopatologicznych, echo serca – w przypadku
zawału, wyniki badań lub konsultacji neurologicznych – w przypadku udaru mózgu
itp.)
Dokumenty opcjonalne:




Dokument opisujący okoliczności wypadku (np. protokół powypadkowy
potwierdzający wystąpienie nieszczęśliwego wypadku tj. protokół powypadkowy
sporządzony przez komisję w zakładzie pracy lub opis wypadku sporządzony przez
policję/prokuraturę, karta wypadku lub dokładny adres policji/prokuratury
prowadzących sprawę)
Kwestionariusz medyczny dotyczący poważnego zachorowania (DDR) wypełniony
przez lekarza specjalistę prowadzącego leczenie – na wniosek Działu Wypłaty
Świadczeń
Kserokopia odpisu aktu urodzenia Dziecka oraz dokument tożsamości Dziecka (jeżeli
zdarzenie dotyczy Ubezpieczonego Dziecka)
W uzasadnionych przypadkach dokumentacja medyczna lub adresy placówki
medycznej, w której Ubezpieczony był leczony przed przystąpieniem do umowy
ubezpieczenia
7. Całkowite i Trwałe Inwalidztwo (TPD)/Inwalidztwo w wyniku Nieszczęśliwego
Wypadku (ADD)
Dokumenty podstawowe:




Wniosek o wypłatę świadczenia
Kserokopia dowodu tożsamości Ubezpieczonego (np. dowód osobisty, paszport)
Kserokopia posiadanej dokumentacji medycznej Ubezpieczonego z poradni, szpitala
(np. historia choroby z leczenia ambulatoryjnego, karty informacyjne leczenia
szpitalnego, opisy wyników badań: np. RTG, USG, MR, TK, karty konsultacji
specjalistycznych, dokument potwierdzający udzielenie pierwszej pomocy lub pomocy
doraźnej bezpośrednio po zajściu wypadku np. pogotowie ratunkowe, szpitalny
oddział ratownictwa, wyniki badań histopatologicznych itp.)
Kserokopia orzeczenia lekarskiego o niezdolności do pracy połączonej z
niezdolnością do samodzielnej egzystencji w przypadku ubiegania się o wypłatę
świadczenia z tego tytułu
Dokumenty opcjonalne:



Dokument opisujący okoliczności wypadku (np. protokół powypadkowy
potwierdzający wystąpienie nieszczęśliwego wypadku tj. protokół powypadkowy
sporządzony przez komisję w zakładzie pracy lub opis wypadku sporządzony przez
policję/prokuraturę, karta wypadku lub dokładny adres policji/prokuratury
prowadzących sprawę)
Wypełniony przez lekarza prowadzącego leczenie kwestionariusz medyczny
całkowitego i trwałego inwalidztwa (TPD)/częściowego i trwałego inwalidztwa (AWP)
– na wniosek Działu Wypłaty Świadczeń
Kserokopia odpisu aktu urodzenia Dziecka oraz dokumentu tożsamości Dziecka
(jeżeli zdarzenie dotyczy Dziecka)
8. Zwolnienie z Obowiązku Opłacania Składek z tytułu Długotrwałej
Niezdolności do Pracy (OWP)/Zwolnienie z Obowiązku Opłacania Składek z
tytułu Częściowego i Trwałego Inwalidztwa (AWP)
Dokumenty podstawowe:




Wniosek o wypłatę świadczenia
Kserokopia dowodu tożsamości Ubezpieczonego (np. dowód osobisty, paszport)
Kserokopia posiadanej dokumentacji medycznej Ubezpieczonego z poradni, szpitala
(np. historia choroby z leczenia ambulatoryjnego, karty informacyjne leczenia
szpitalnego, opisy wyników badań: np. RTG, USG, MR, TK, karty konsultacji
specjalistycznych, dokument potwierdzający udzielenie pierwszej pomocy lub pomocy
doraźnej bezpośrednio po zajściu wypadku np. pogotowie ratunkowe, szpitalny
oddział ratownictwa, wyniki badań histopatologicznych itp.)
Dokumenty potwierdzające co najmniej 6 miesięczną nieprzerwaną niezdolność do
pracy



(tj. zwolnienia lekarskie, orzeczenie podmiotu uprawnionego do orzekania o
niezdolności do pracy dla celów rentowych w rozumieniu przepisów prawa o
ubezpieczeniach
społecznych
np.
decyzja
o
przyznaniu
świadczenia
rehabilitacyjnego lub orzeczenie o całkowitej niezdolności do pracy lub niezdolności
do samodzielnej egzystencji – tj. dokumenty potwierdzające niezdolność z tej samej
przyczyny lub potwierdzające związek przyczynowo-skutkowy)
Oświadczenie Ubezpieczonego o jego wykształceniu i doświadczeniu zawodowym
Oświadczenie Ubezpieczonego czy obecnie pracuje i jeśli tak, to jaki jest zakres
wykonywanych przez niego czynności – dotyczy zwolnienia z obowiązku opłacania
składek (OWP)
Wypełniony przez lekarza prowadzącego leczenie kwestionariusz medyczny
dotyczący niezdolności do pracy (OWP) lub kwestionariusz medyczny dotyczący
częściowego i trwałego inwalidztwa (AWP) – na życzenie Działu Wypłaty Świadczeń
Dokumenty opcjonalne:



Dokument opisujący okoliczności wypadku (np. protokół powypadkowy
potwierdzający wystąpienie nieszczęśliwego wypadku tj. protokół powypadkowy
sporządzony przez komisję w zakładzie pracy lub opis wypadku sporządzony przez
policję/prokuraturę, karta wypadku lub dokładny adres policji/prokuratury
prowadzących sprawę)
Orzeczenie lekarskie o niezdolności do pracy połączonej z niezdolnością do
samodzielnej egzystencji w przypadku ubiegania się o wypłatę świadczenia z tego
powodu
W uzasadnionych przypadkach dokumentacja medyczna lub adresy placówki
medycznej, w której Ubezpieczony był leczony przed przystąpieniem do umowy
ubezpieczenia
9. Uszczerbek na Zdrowiu (PTD)
Dokumenty podstawowe:





Wniosek o wypłatę świadczenia
Kserokopia dowodu tożsamości Ubezpieczonego (np. dowód osobisty, paszport)
Kserokopia posiadanej dokumentacji medycznej Ubezpieczonego z poradni, szpitala
(np. historia choroby z leczenia ambulatoryjnego, karty informacyjne leczenia
szpitalnego, opisy wyników badań: np. RTG, USG, MR, TK, karty konsultacji
specjalistycznych, dokument potwierdzający udzielenie pierwszej pomocy lub pomocy
doraźnej bezpośrednio po zajściu wypadku np. pogotowie ratunkowe, szpitalny
oddział ratownictwa, itp.)
Dokument opisujący okoliczności wypadku (np. protokół powypadkowy
potwierdzający wystąpienie nieszczęśliwego wypadku, tj. protokół powypadkowy
sporządzony przez komisję w zakładzie pracy lub opis wypadku sporządzony przez
policję/prokuraturę, karta wypadku lub dokładny adres jednostki policji/prokuratury
prowadzących sprawę)
Zaświadczenie lekarskie potwierdzające zakończenie leczenia i rehabilitacji
Pramerica Życie TUiR SA, w zależności od okoliczności zdarzenia, może zwrócić się o
dodatkowe dokumenty niezbędne do stwierdzenia zasadności zgłoszonego
roszczenia.
W przypadku zdarzenia objętego ochroną mającego miejsce poza granicami
Rzeczpospolitej Polskiej, uprawniony do świadczenia jest zobowiązany do
dostarczenia wymaganych dokumentów przetłumaczonych na język polski przez
tłumacza przysięgłego. Pramerica Życie TUiR SA nie pokrywa kosztów tłumaczenia.