Pobierz skierowanie - Zespół - Maria Respondek

Pieczątka gabinetu kierującego
na badanie
Data
Skierowanie
na prenatalne badanie obrazowe za pomocą ultradźwięków
(USG płodu + ECHO + Doppler + fizjologia + biometria)
Gabinet FETAL ECHO ul. Janosika 163, 92-108 Łódź, tel: +48 42 633 41 45
Imię i nazwisko pacjentki:
PESEL:
Data ostatniej miesiączki:
C
P
tydzień ciąży
Zapłodnienie naturalne:
tak
nie
Rozpoznanie medyczne:
Dotychczas wykonane badania:
wyniki (prawidłowy/nieprawidłowy)
USG pierwszego trymestru ciąży
Test PAPPA
Kariotyp płodu
USG drugiego trymestru ciąży
Uwagi
Pieczątka i podpis lekarza kierującego