Wniosek dotyczący zajęcia pasa drogowego pod stoisko handlowe

Wniosek dotyczący zajęcia pasa
drogowego pod stoisko handlowe
...............................................................
...................................... dnia ..................
imię i nazwisko
...............................................................
ulica
...............................................................
kod, miejscowość
................................................................
nr telefonu
................................................................
NIP
Powiatowy Zarząd Dróg w Bełchatowie
97-400 Bełchatów
ul. Lipowa 67 A
Proszę o wyrażenie zgody na ustawienie stoiska handlowego(usługowego) ...............................
o powierzchni ........................ m 2 na ulicy .....................................................................................
w terminie od dnia ....................... do dnia ..........................
Nr ostatniej decyzji: ........... /.......... z dnia ...........................
..............................................................
(podpis wnioskodawcy)
Załączniki:
1 )...........................................................................
2)...........................................................................
3)..........................................................................