Wniosek o domenę lub hosting

 Centrum Informatyki Uniwersytetu Łódzkiego
tel. (42) 635 5996, fax. (42) 635 5995
ul. Banacha 22, Łódź
Wniosek
o domenę lub hosting
pieczęć Wnioskodawcy
Nazwa domeny: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ .uni.lodz.pl
Uwaga! Nazwa domeny może składać się wyłącznie z liter łacińskich, cyfr i myślnika („­”)
Hosting
Identyfikator użytkownika: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Hasło: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Dodatkowe usługi
□ Baza danych MySQL (nazwa bazy: _ _ _ _ _ _ _ _ _ użytkownik bazy: _ _ _ _ _ _ _ _
hasło do bazy: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
□ Baza danych PostgreSQL (nazwa bazy: _ _ _ _ _ _ _ _ _ użytkownik bazy: _ _ _ _ _ _ _ _
hasło do bazy: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
Wnioskodawca
Nazwa jednostki lub instytucji: __________________________________________
___________________________________________________________________
Imię i nazwisko wnioskodawcy: __________________________________________
E­mail kontaktowy: ___________________________________________________
Telefon: ___________________________
Wnioskodawca wyraża zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych, zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych Dz. Ust. nr 133 poz. 883, przez odpowiednie działy UŁ w zakresie umożliwiającym wywiązanie się z funkcjonowania serwisu internetowego.
Wnioskodawca oświadcza, że zapoznał się z obowiązującym regulaminem.
___________
data
___________________
podpis wnioskodawcy
______________________
podpis przyjmującego wniosek