Wniosek o urlop rodzicielski* Oświadczenie dotyczące urlopu

…………………………………
Warszawa, dn. ………………………….
imię i nazwisko
…………………………………..
stanowisko
……………………………………
jednostka organizacyjna
Wniosek o urlop rodzicielski*
W związku z urodzeniem się w dniu ……………………..…… mojego dziecka
……………………………………………….., na podstawie art. 1821a Kodeksu Pracy,
(imię i nazwisko dziecka)
zwracam się o udzielenie mi bezpośrednio po zakończeniu dodatkowego urlopu
macierzyńskiego urlopu rodzicielskiego w wymiarze ………………… w okresie
……………………………………………………………….… .
Dodatkowy urlop macierzyński/ pierwsza część urlopu rodzicielskiego/ druga
część urlopu rodzicielskiego* kończy się dnia ………………………………… .
……….………………………………………
……….……………………………..
(pieczęć, podpis kierownika jednostki organizacyjnej)
(podpis pracownika)
Oświadczenie dotyczące urlopu rodzicielskiego*
W związku z wnioskiem o udzielenie urlopu rodzicielskiego na podstawie art.
1821a § 5 Kodeksu pracy, oświadczam, iż w okresie objętym tym wnioskiem, tj. w
okresie ………………………………………………..………… ojciec dziecka:
 nie ma zamiaru korzystać z urlopu rodzicielskiego*,
 zamierza
korzystać
z
urlopu
rodzicielskiego
w
okresie
……………………………………………………………………* .
……….……………………….
(podpis pracownika)
* Pracownik ma prawo do urlopu rodzicielskiego w wymiarze do 26 tygodni. Urlop ten może być wykorzystany po wykorzystaniu
w pełnym wymiarze urlopu macierzyńskiego i dodatkowego urlopu macierzyńskiego, zarówno przez matkę, jak i przez ojca
dziecka. Urlop rodzicielski można podzielić na maksymalnie 3 części (każda po co najmniej 8 tygodni), następujące po sobie. Z
urlopu rodzicielskiego mogą korzystać oboje rodzice równocześnie. W takim przypadku wymiar urlopu wykorzystanego przez
każde z nich sumuje się. Pracownik może także łączyć ten urlop z wykonywaniem pracy u swojego pracodawcy.
W celu kontrolowania wymiaru urlopu rodzicielskiego faktycznie wykorzystywanego przez rodziców pracownik wnioskujący o
urlop składa swojemu pracodawcy oświadczenie, w którym wskazuje czy drugi z rodziców ma zamiar korzystać z tego urlopu w
tym samym czasie, a jeśli tak – w jakim wymiarze.
*Niepotrzebne skreślić