Imię Nazwisko

Damian Major
ul. Konna 3/4
33-300 Koło
PESEL: 12345678910
Sąd Rejonowy
w Kole
Wydział II Karny
WNIOSEK
o wyznaczenie adwokata/pełnomocnika z urzędu do sprawy sygn akt IIWK/345/126/16
Wnoszę o wyznaczenie mi adwokata z urzędu gdyż znajduję się w trudnej sytuacji materialnej i nie
jestem w stanie ponieść kosztów obrony bez uszczerbku dla niezbędnego utrzymania dla siebie i rodziny.
Uzasadnienie
Moja rodzina składa się z czterech osób. Na moim utrzymaniu znajduje się dwoje dzieci oraz moja żona Emilia
Major obecnie zarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy w Kole jako długotrwale bezrobotna bez prawa
do zasiłku. Dzieci w wieku 2 i 4 lat. Żona nie może podjąć pracy, gdyż nie ma kto zaopiekować się z dziećmi w
razie jej ewentualnej nieobecności. Ja także jestem zarejestrowany jako bezrobotny bez prawa do zasiłku.
Utrzymujemy się głównie z moich prac dorywczych. Ponadto otrzymujemy świadczenia rodzinne. Zważywszy
na fakt, iż zbliża się okres zimowy dochody z prac dorywczych znacznie się zmniejszają - zajmuje się głównie
ocieplaniem budynków. W związku z powyższym nie jestem w stanie zapewnić sobie z własnych środków
adwokata.
Damian Major
Załączniki:
1. Zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy w Kole dot. Damian Major
2. Zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy w Kole dot. Emilia Major
3. Oświadczenia o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania
4. Zaświadczenie z Ośrodka Pomocy Społecznej w Kole.