Ocena funkcji poznawczych u chorych na cukrzycę

Ocena funkcji poznawczych u chorych na cukrzycę

Ilona Kozub-Doros1, Krystyna Pierzchała1, Beata Łabuz-Roszak1,
Krzysztof Strojek2
1
2
PRACA ORYGINALNA
Katedra i Klinika Neurologii w Zabrzu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Nefrologii i Diabetologii w Zabrzu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
Ocena funkcji poznawczych u chorych na cukrzycę
Evaluation of cognitive functions in diabetic patients
Abstract
Background. The aim of the study was to evaluate cognitive functions in diabetic patients with reference to clinical
features of the disease and concomitant complications in
peripheral nervous system.
Material and methods. We examined 60 diabetics (30 female, 30 male) in average age 55.6 ± 13.7 years. The control group consisted of 43 healthy volunteers. Battery of
neuropsychological tests (Mini Mental State Examination,
subtests of Wechsler Adult Intelligence Scale: Digit Span
Test, Digit Coding Symbol Test, Block Design Test) were
used in the study. In subgroup of diabetic patients neurographic examination and vibration threshold were also performed.
Results. We noticed significant difference in results of Digit
Coding Symbol Test and Block Design Test in diabetic patients in comparison to control group. Education affected
Wstęp
Wpływ zaburzeń gospodarki węglowodanowej na
sprawność intelektualną zaobserwowano już w latach 20.
ubiegłego wieku. Wówczas Mills i Root zwrócili uwagę na
gorszą pamięć, umiejętności arytmetyczne i niewydolność
psychoruchową chorych na cukrzycę [1]. W kolejnych latach pojawiały się doniesienia, w których poruszano znaczenie zarówno hiper-, jak i hipoglikemii w powstawaniu
zaburzeń funkcji poznawczych [2–6]. W dużym populacyjnym badaniu Rotterdam Study wykazano, że cukrzyca,
zwłaszcza leczona insuliną, jest niezależnym czynnikiem
ryzyka dla otępienia [7]. Badacze z Indii stwierdzili zna-
Adres do korespondencji:
dr n. med. Beata Łabuz-Roszak
Katedra i Klinika Neurologii
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
ul. 3 Maja 13/15, 41–800 Zabrze
tel. (32) 370 45 84, 605 097 110
e-mail: [email protected]
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna 2010, 10, 1, 46–52
Copyright © 2010 Via Medica, ISSN 1643–3165
46
the results of all tests, age — only MMSE. Sex, type and
known duration of diabetes, degree of diabetes control and
glycosylated haemoglobin level were not associated with
results. We noticed significantly lower results of Digit Span
Test in patients treated with insulin in comparison to patients treated with oral drugs (P = 0.007). Presence of peripheral neuropathy influences results of Block Design Test
(P = 0.02). We also observed correlation between MMSE
results and vibration threshold values.
Conclusions. Adverse influence of diabetes on cognitive
functions is especially noticed in patients with low education and at older age. Insulin therapy was associated with
worse recent memory and stability of attention. Decreased
vibration threshold correlates with presence of cognitive
impairment. In medical care of diabetic patients one should
take into consideration monitoring of cognitive functions.
Diabet Dośw Klin 2010; 10, 1: 46–52
mienne pogorszenie uwagi i pamięci oraz wydłużenie latencji potencjału P300 u chorych na cukrzycę w odniesieniu
do grupy kontrolnej dobranej pod względem wieku, wykształcenia, występowania innych czynników ryzyka [8].
Ponadto zaobserwowali, że stan funkcji poznawczych
w przewlekłej cukrzycy zależy od poziomu relatywnej neuroglikopenii, a krótkotrwały wzrost stężenia glukozy może poprawić wydolność intelektualną. McCrimmon i wsp., opierając się na przeprowadzonych obserwacjach, stwierdzili, że
powtarzające się epizody nawet umiarkowanej hipoglikemii
wpływają niekorzystnie na sprawność intelektualną [9]. Właściwie na podstawie wszystkich opublikowanych dotychczas badań wynika, że cukrzyca typu 2 zaburza funkcje
poznawcze, szczególnie pamięć słowną, funkcje regulowane przez płaty czołowe oraz sprawność psychoruchową.
Ponadto część badaczy zwróciła uwagę na współwystępowanie uszkodzeń ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego. Zaslavsky i wsp. stwierdzili zaburzenia pamięci
wzrokowej u chorych na cukrzycę typu 2 powikłaną neuropatią autonomiczną, nie zaobserwowali natomiast zmian
u chorych bez neuropatii [10]. Dejgaard i wsp. oraz Parving
i wsp. opisali nieprawidłowy wynik badania słuchowych po-
www.ddk.viamedica.pl
Ilona Kozub-Doros i wsp., Funkcje poznawcze w cukrzycy
tencjałów wywołanych (SPW) u prawie połowy chorych na
cukrzycę typu 1 powikłaną neuropatią obwodową [11, 12].
Ryan i wsp. wykazali, że biomedycznym wskaźnikiem oceny funkcji poznawczych jest polineuropatia lub polineuropatia ze współistniejącą nawracającą hipoglikemią, natomiast sama hipoglikemia nie jest takim wskaźnikiem [13].
Natomiast Ziegler i wsp. nie wykazali różnicy dotyczącej
wyników analizy wykonanych potencjałów wywołanych
(SPW, WPW, P300) w badanych grupach chorych (u osób
ze współistniejącą obwodową neuropatią oraz bez neuropatii) [14]. Wobec braku jednoznacznych danych dotyczących współwystępowania i stopnia nasilenia zmian w obwodowym i ośrodkowym układzie nerwowym, które mogą
wpływać na funkcje poznawcze, podjęto próbę ich oceny
w nieselekcjonowanej grupie chorych na cukrzycę.
Celem pracy była ocena funkcji poznawczych u chorych na cukrzycę w odniesieniu do klinicznych cech
choroby oraz współistnienia neuropatii cukrzycowej.
Materiał i metody
Badaniami objęto 60 chorych na cukrzycę (30 kobiet i 30 mężczyzn) w wieku 22–79 lat (średni wiek
55,6 ± 13,7 roku), których leczono w Wojewódzkiej
Poradni dla Chorych na Cukrzycę w Zabrzu. Jako kryteria włączenia do badania przyjęto: rozpoznana i leczona co najmniej od roku cukrzyca, słuch umożliwiający porozumienie z badanym, wzrok umożliwiający wykonanie testów neuropsychologicznych, pisemną zgodę badanego. Kryteria wyłączenia były następujące: choroba psychiczna w wywiadzie, stężenie glukozy na czczo w dniu badania < 70 mg/dl,
brak zgody na przeprowadzenie badania. Większość
chorych miała wykształcenie średnie (41,7%), następnie podstawowe (28,3%) i zawodowe (25%). Jedynie
5% w badanej grupie chorych na cukrzycę uzyskało
wykształcenie wyższe.
Grupę kontrolną stanowiło 43 zdrowych ochotników
(26 kobiet i 17 mężczyzn) w wieku 18–76 lat, średnio
49,4 ± 18,2 roku. Przed włączeniem do badania osoby
te poddano podstawowej ocenie medycznej (wywiad,
badanie przedmiotowe, pomiar ciśnienia tętniczego i tętna). W tej grupie również dominowały osoby z wykształceniem średnim (37,2%), a następnie zawodowym
(27,9%). Szkołę wyższą ukończyło 18,6%, natomiast
16,3% jedynie szkołę podstawową.
Badanie uzyskało akceptację Komisji Bioetycznej
przy Śląskim Uniwersytecie Medycznym w Katowicach.
U każdego chorego wykonano badanie ogólnolekarskie
i neurologiczne. Ponadto zastosowano kwestionariusz osobowy oraz baterię testów neuropsychologicznych. U niektórych chorych oceniono nerwy obwodowe za pomocą
badania neurograficznego oraz badania czucia wibracji.
Kwestionariusz osobowy zawierał pytania dotyczące
danych osobowych pacjenta i skarg związanych ze
zdrowiem, ze szczególnym uwzględnieniem cukrzycy,
oraz wynik badania neurologicznego. Dla celów tego
badania uznano cukrzycę za dostatecznie wyrównaną
metabolicznie, gdy wynik hemoglobiny glikowanej
(HbA1c) wynosił poniżej 7,5.
W ocenie neuropsychologicznej posłużono się następującymi testami: Krótką Skalą Oceny Stanu Intelektualnego (MMSE, Mini Mental State Examination) oraz
trzema podtestami Skali Inteligencji Wechslera („Powtarzanie Cyfr”, „Symbole Cyfr”, „Klocki”) [15].
Krótka Skala Oceny Stanu Intelektualnego jest narzędziem przesiewowym, które służy do wykrywania
różnic nasilenia zaburzeń poznawczych. Podany poniżej zakres punktacji determinuje stopnie dysfunkcji: 30–
–27 punktów — norma; 26–24 punktów — łagodne zaburzenia poznawcze; 23–19 punktów — otępienie lekkiego stopnia; 18–11 punktów — otępienie średniego
stopnia; 10–0 punktów — otępienie głębokiego stopnia.
Skala Inteligencji Wechslera (WAIS-R, Wechsler Adult
Intelligence Scale-Revised) składa się z części słownej
oraz bezsłownej i zawiera wiele podtestów oceniających
poszczególne funkcje poznawcze. Podtest skali słownej
WAIS-R — „Powtarzanie Cyfr” — polega na powtarzaniu
przez badanego szeregu cyfr: a) wprost –—14 zadań,
w których liczba cyfr w szeregu kolejno zwiększa się od 3
do 9; b) wspak — 14 zadań, w których liczba cyfr wynosi
od 2 do 8. Za pomocą tego testu ocenia się bezpośrednią pamięć słuchową oraz trwałość uwagi.
Podtest skali bezsłownej WAIS-R — „Symbole Cyfr”
— polega na wpisywaniu pod cyframi przyporządkowanych im, zgodnie z podanym cały czas widocznym kodem, znaków graficznych. Na podstawie tego testu ocenia się uwagę oraz funkcje wzrokowo-przestrzenne.
Podtest skali bezsłownej WAIS-R — „Klocki” — jest
testem odtwarzania wzorów graficznych. Zawiera 9 zadań polegających na odtwarzaniu wzorów geometrycznych przedstawionych na obrazkach za pomocą 4 lub 9
dwukolorowych, sześciennych klocków. Za pomocą
tego testu ocenia się funkcje wzrokowo-przestrzenne,
wykonawcze oraz konstrukcyjne.
Badanie neurograficzne wykonano za pomocą elektromiografu Counterpoint Mk w pracowni EMG Kliniki
Neurologii w Zabrzu. Szybkość przewodzenia oceniono
metodą Hodesa i wsp. we włóknach czuciowych i ruchowych nerwu pośrodkowego, we włóknach ruchowych nerwu strzałkowego głębokiego i we włóknach
czuciowych nerwu łydkowego [16]. Za wartości prawidłowe przyjęto:
— nerw strzałkowy głęboki: latencja £ 5,5 s; amplituda
> 5 uV; szybkość ≥ 43,7 m/s;
— nerw łydkowy: latencja £ 4 s; amplituda > 10 uV;
szybkość ≥ 42,9 m/s;
www.ddk.viamedica.pl
47
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna 2010, Vol. 10, No. 1
Tabela 1. Ocena neuropsychologiczna chorych na cukrzycę (n = 60) i grupy kontrolnej (n = 43)
Table 1. Neuropsychological evaluation of diabetic patients (n = 60) and control group (n = 43)
Test
neuropsychologiczny
Grupa
`( x ±SD
Mediana
Min.; Maks.
Poziom
znamienności
statystycznej
„Powtarzanie Cyfr”
Ocena pojemności
bezpośredniej pamięci
słuchowej i trwałości uwagi
Chorzy
Grupa kontrolna
9,4 ± 3,3
10,3 ± 4,4
10,0
10,0
2,0; 17,0
2,0; 19,0
p = 0,38
„Klocki”
Ocena funkcji wzrokowo-przestrzennych
i konstrukcyjnych
Chorzy
Grupa kontrolna
8,0 ± 4,2
9,7 ± 4,1
9,0
10,0
1,0; 16,0
1,0; 16,0
p = 0,04
„Symbole Cyfr”
Ocena funkcji wzrokowo-przestrzennych i uwagi
Chorzy
Grupa kontrolna
8,1 ± 4,3
9,7 ± 4,5
8,5
10,0
1,0; 17,0
2,0; 18,0
p = 0,05
Chorzy
27,2 ± 2,6
28,0
18,0; 30,0
p = 0,14
Grupa kontrolna
28,1 ± 2,0
29,0
21,0; 30,0
MMSE
SD (standard deviation) — odchylenie standardowe
— nerw pośrodkowy: włókna ruchowe — latencja £ 4,2 s;
amplituda > 5 uV; szybkość ≥ 49,3 m/s;
— włókna czuciowe — latencja £ 3 s; amplituda > 10
uV; szybkość ≥ 58,6 m/s.
Badanie czucia wibracji wykonano metodą Arezzo
za pomocą aparatu Vibraton II [17]. Chory dotyka jednocześnie pierwszymi palcami obu stóp końcówek aparatu A i B, z których jedna wibruje w kolejności przypadkowej, określonej przez matrycę na formularzu. Badany
musi zgłosić, która elektroda wibruje. Intensywność wibracji jest określana przez prowadzącego badanie. Stymulację rozpoczyna się z poziomu, który nie powinien
wywołać błędu przez pierwsze 8 badań. Obowiązuje
okres adaptacyjny, ponieważ pacjent musi się przystosować do badania. Intensywność stymulacji jest zmniejszana o 10% po każdej prawidłowej odpowiedzi lub
zwiększana o tę wartość — po błędnej. Test uznaje się
za zakończony po odnotowaniu 5 błędów, niezależnie
od lokalizacji. W obliczeniach wyodrębnia się 5 wartości
błędnych i 5 najniższych prawidłowych. Wartość najwyższą i najniższą eliminuje się z kalkulacji. Z pozostałych wyciąga się średnią (jednostki wibracji) i przelicza
na końcowy wynik (mikrony) według wzoru: A = kx2,
gdzie k = 0,5, X — jednostki wibracji. Norma dla populacji w wieku 18–65 lat wynosi 1,2 jednostek wibracji
(przy odchyleniu standardowym 0,5).
Uzyskane wyniki poddano zanalizowano statystycznie za pomocą programu komputerowego STATISTICA v. 5.5. Wynik badania uznano za istotny statystycznie, jeżeli uzyskany poziom istotności p był mniejszy
lub równy 0,05. W opisie wielkości liczbowych podano
standardowe parametry statystyczne: liczebność, średnią arytmetyczną, odchylenie standardowe, medianę
(50. percentyl) oraz zakres zmian (wartości minimalne
48
i maksymalne w analizowanej grupie wyników). Zastosowano następujące testy: test Shapiro-Wilka normalności rozkładu, test U Manna-Whitneya, test KruskalaWallisa, test c2 z poprawką Yatesa, test MANOVA, test
Spearmana korelacji rangowej, regresję logistyczną,
analizę ROC.
Wyniki
W badanej grupie chorzy na cukrzycę typu 2 stanowili
72% (43 osoby), a chorzy na cukrzycę typu 1 — 28% (17
osób). Czas trwania choroby wynosił: 1–5 lat — u 18
chorych (30%), 6–10 lat — u 10 chorych (17%), powyżej
10 lat — u 32 chorych (53%). Insuliną leczono 38 chorych (63,3%), a doustnymi lekami hipoglikemizującymi
— 22 chorych (37%). Stopień wyrównania metabolicznego był dostateczny u 39 osób (65%), a niedostateczny
u 21 osób (35%). Średnia wartość HbA1c wynosiła 7,5
± 1,44. W badanej grupie stwierdzono współwystępowanie następujących chorób: choroba wieńcowa (32%),
przebyty zawał serca (15%), nadciśnienie tętnicze (58%),
przebyty udar mózgu (12%), hipercholesterolemia (38%).
U 28 chorych na cukrzycę wykonano badania elektrofizjologiczne, w których wykazano zaburzenia przewodzenia w badanych nerwach obwodowych u wszystkich badanych (100%), natomiast obniżenie czucia wibracji u 24 chorych (85,5%).
Wyniki badania neuropsychologicznego przedstawiono w tabeli 1. Wykazano znamienną różnicę uzyskanych wyników w grupie chorych i kontrolnej w podtestach „Klocki” oraz „Symbole Cyfr”. Ocena w testach
MMSE oraz w podteście „Powtarzanie Cyfr” nie różniła
się istotnie w obu badanych grupach.
www.ddk.viamedica.pl
Ilona Kozub-Doros i wsp., Funkcje poznawcze w cukrzycy
Tabela 2. Wyniki testów neuropsychologicznych `(x ±SD) w podgrupach chorych na cukrzycę z uwzględnieniem cech klinicznych cukrzycy
Table 2. Results of neuropsychological tests `(x ±SD) in subgroups of diabetic patients with regards to clinical features
Czynnik
Ocena pojemności
bezpośredniej pamięci
słuchowej i trwałości
i uwagi
`( x ±SD
p
Ocena funkcji
wzrokowo-przestrzennych
i konstrukcyjnych
`( x ±SD
p
Ocena funkcji
wzrokowo-przestrzennych
i uwagi
`( x ±SD
p
MMSE
`( x ±SD
p
Typ cukrzycy
1
2
9,5 ± 2,0 p = 0,98
9,4 ± 3,7
8,7 ± 3,9 p = 0,43
7,7 ± 4,3
6,9 ± 5,0 p = 0,35
8,5 ± 3,9
27,6 ± 2,2 p = 0,75
27,4 ± 2,8
Stosowane leczenie
Tabletki
Insulina
10,9 ± 2,6 p= 0,007
8,6 ± 3,4
8,5 ± 4,5 p = 0,42
7,7 ± 4,0
9,0 ± 4,4 p = 0,28
7,5 ± 4,2
27,1 ± 3,2 p = 0,50
27,6 ± 2,2
Cukrzyca wyrównana
Niedostatecznie
Dostatecznie
9,0 ± 3,7 p = 0,39
9,7 ± 3,1
8,8 ± 4,4 p = 0,31
7,6 ± 4,0
8,6 ± 4,3 p = 0,29
7,7 ± 4,3
27,5 ± 2,3 p = 0,82
27,4 ± 2,8
Znany czas trwania
cukrzycy
< 5 lat
5–10 lat
> 10 lat
10,2 ± 3,0 p = 0,26
10,2 ± 2,6
8,8 ± 3,6
7,2 ± 4,3 p = 0,64
7,9 ± 3,3
8,4 ± 4,4
7,1 ± 4,3 p = 0,16
10,3 ± 2,1
7,9 ± 4,6
27,8 ± 2,0 p = 0,63
27,7 ± 3,5
27,1 ± 2,6
Nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic między wynikami wykonanych testów u kobiet chorych
w porównaniu ze zdrowymi, jak również u mężczyzn chorych w porównaniu ze zdrowymi. Ponadto nie zaobserwowano zależności wyników od płci zarówno w grupie
osób chorych, jak i w grupie kontrolnej.
Oceniając wpływ wieku badanych na wyniki uzyskiwane w przeprowadzonych testach neuropsychologicznych, jedynie dla testu MMSE wykazano ujemną korelację w grupie chorych na cukrzycę (p = 0,04) oraz kontrolnej (p = 0,02).
Stwierdzono istotny wpływ wykształcenia na wyniki
wszystkich wykonanych testów (p = 0,04). Prawdopodobieństwo wystąpienia wyniku nieprawidłowego jest
około 2-krotnie wyższe dla każdej kolejnej grupy osób
najsłabiej wykształconych.
Nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic między wynikami wykonanych testów w zależności od typu
cukrzycy, czasu leczenia, stopnia wyrównania cukrzycy, a także stężenia HbA1c.
Wykazano natomiast znamiennie niższe wartości testu oceniającego pamięć świeżą i trwałość uwagi wśród
chorych leczonych insuliną w porównaniu z osobami
przyjmującymi doustne leki hipoglikemizujące (p =
0,007). Chorzy leczeni insuliną uzyskiwali również nieco
gorsze wyniki w pozostałych testach, poza MMSE, gdzie
wyniki były porównywalne (tab. 2).
W ocenie neuropsychologicznej chorych w podgrupach utworzonych z uwzględnieniem współwystępowania chorób dodatkowych wykazano, że znamiennie niższe wyniki testu MMSE uzyskują chorzy
po przebytym zawale serca (p = 0,02), który 8-krotnie
zwiększa szansę na wystąpienie nieprawidłowego
wyniku MMSE. Schorzenie to nie wpływało znamiennie na wyniki pozostałych testów. Obecność choroby
wieńcowej bez dokonanego zawału nie modyfikowała znamiennie wyniku żadnego z wykonanych testów
oceniających funkcje poznawcze, podobnie jak nadciśnienie tętnicze, hipercholesterolemia, a także przebyty udar mózgu.
Obecność neuropatii obwodowej w badanej grupie
chorych na cukrzycę znamiennie wpływała na gorszy
wynik testu oceniającego funkcje wzrokowo-przestrzenne i konstrukcyjne („Klocki”) (p = 0,02). Wykazano ponadto obecność korelacji między wynikami testu MMSE
a wartościami testu wibracji. Chorzy z mniejszym uszkodzeniem czucia wibracji uzyskiwali lepsze wyniki w teście MMSE (tab. 3).
Na podstawie krzywej ROC określono wartość diagnostyczną badania czucia wibracji dla oceny funkcji
poznawczych mierzonych za pomocą testu MMSE.
Ustalono, że czułość badania wibracji w wykrywaniu
zaburzeń funkcji poznawczych mierzonych testem
MMSE wynosi 63,6%, a swoistość 76,2% (ryc. 1, tab. 4).
Dyskusja
Wielu autorów wskazuje na niekorzystny wpływ
zaburzeń gospodarki węglowodanowej na stan funkcji poznawczych. Dey i wsp. [18] w badaniu z 1997
roku analizowali wyniki zarówno testów neuropsychologicznych, jak i latencji P300 u chorych na cukrzycę typu 2. U 25% zauważyli pogorszenie funkcji
poznawczych w czasie codziennej aktywności. Autorzy stwierdzili znaczne wydłużenie latencji P300
oraz gorszą uwagę i pamięć u chorych na cukrzycę
w porównaniu z grupą kontrolną. Nie zauważyli natomiast różnic dotyczących MMSE i testów porównywania, nazywania, liczenia oraz oceniających funk-
www.ddk.viamedica.pl
49
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna 2010, Vol. 10, No. 1
Tabela 3. Korelacja wyników testów neuropsychologicznych ze wskaźnikiem czucia wibracji
Table 3. Correlation of results of neuropsychological tests and vibration threshold
Test
Poziom czucia wibracji
Współczynnik korelacji
Ocena pojemności bezpośredniej pamięci słuchowej i trwałości uwagi
0,19
p = 0,31
Ocena funkcji wzrokowo-przestrzennych i konstrukcyjnych
–0,06
p = 0,77
Ocena funkcji wzrokowo-przestrzennych i uwagi
0,11
p = 0,55
MMSE
–0,41
p = 0,03
Rycina 1. Czułość i swoistość obecności zaburzeń czucia wibracji dla wykrywania zaburzeń funkcji intelektualnych mierzonych
za pomocą testu MMSE
Figure 1. Sensitivity and specificity of vibration threshold disturbances for determination of impairment of cognitive functions
measured by MMSE
Tabela 4. Wartość diagnostyczna czucia wibracji dla wyniku testu
MMSE (w nawiasach podano 95-procentowy przedział ufności)
Table 4. Diagnostic value of vibration threshold results for MMSE
(in parenthesis 95% of confidence interval)
Czułość
63,6% (30,8%; 89,1%)
Swoistość
76,2% (52,9%; 92,8%)
Wskaźnik wiarygodności LR(+)
2,7 (0,7; 11,0)
Wskaźnik wiarygodności LR(–)
0,5 (0,1; 1,9)
Wskaźnik oceny testu (pole pod
krzywą ROC)
0,68
Współczynnik zgodności Kappa
0,39
(+) — dla dodatniego wyniku testu diagnostycznego
(–) — dla ujemnego wyniku testu diagnostycznego
cje konstrukcyjne [podtesty Neurobehavioral Cognitive Status Examination (NCSE)] [18].
Natomiast w badaniu przeprowadzonym przez autorów niniejszego artykułu wykazano, odmiennie niż
w badaniu Deya i wsp., że cukrzyca powoduje zna-
50
Test istotności
mienne statystycznie pogorszenie funkcji wzrokowo-przestrzennych i konstrukcyjnych oraz, podobnie
jak w badaniu Deya i wsp., pogorszenie uwagi. Pojemność bezpośrednia pamięci słuchowej była gorsza, chociaż nie osiągnęła poziomu znamienności
statystycznej, podobnie jak ogólna ocena funkcji poznawczych w teście MMSE.
W badaniu Rochester Study [8] wykazano gorszą
uwagę oraz pamięć u chorych na cukrzycę, a w Rotterdam Study [7] wskazano na związek cukrzycy
typu 2 z otępieniem naczyniowym.
W badaniu przeprowadzonym przez autorów niniejszego artykułu potwierdzono doniesienia wyżej
wymienionych autorów dotyczące niekorzystnego
wpływu cukrzycy na stan uwagi. Wykonane testy
MMSE w badaniu własnym oraz w obserwacji Deya
nie wykazały znaczącego obniżenia, które wskazywałoby na występowanie u chorych otępienia, mimo
że badacze z Rotterdam Study podkreślają istotny
związek cukrzycy typu 2 z otępieniem. Należy podkreślić, że MMSE jest testem służącym do wstępnej
oceny neuropsychologicznej i być może pogłębienie oceny o szeroki zestaw testów lub dołączenie
metody neurofizjologicznej (P300) pozwala na bardziej wnikliwą ocenę.
Część autorów podkreśla niekorzystny wpływ nie
tylko hiperglikemii, lecz również ciężkich epizodów
hipoglikemii na stan funkcji poznawczych [2–6]. Strachan i wsp. zaobserwowali, że powrót funkcji poznawczych do stanu sprzed epizodu hipoglikemii następuje po 1,5 dnia. Nie ustalono wpływu powtarzających
się epizodów hipoglikemii na trwałe obniżenie funkcji
poznawczych [19]. Autorzy Rochester Study stwierdzili, że stan funkcji poznawczych w przewlekłej cukrzycy zależy od poziomu relatywnej neuroglikopenii,
a krótkotrwały wzrost stężenia glukozy może poprawić wydolność intelektualną [8]. Perlmuter i wsp. oraz
Kurita i wsp. stwierdzili również istotną korelację funkcji poznawczych ze stężeniem HbA1c [20, 21].
Z kolei Reichard i wsp., analizując dwie grupy
chorych na cukrzycę typu 1 (z dobrze kontrolowaną
oraz źle kontrolowaną chorobą), stwierdzili w obu
www.ddk.viamedica.pl
Ilona Kozub-Doros i wsp., Funkcje poznawcze w cukrzycy
grupach podobny stan funkcji poznawczych, niezależny od incydentów hipoglikemii. Autorzy uważają,
że intensywne leczenie insuliną zmniejsza odległe
powikłania i powoduje wzrost dobrego samopoczucia bez objawów ubocznych [22]. Podobnie Uberall
i wsp. sądzą, że funkcjonalne zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego nie są skorelowane z parametrami metabolicznymi [23].
Autorzy niniejszego artykułu w swoich badaniach
nie wykazali również znamiennej statystycznie różnicy między wynikami badań neuropsychologicznych
w grupie chorych, u których uzyskano dostateczne
lub niedostateczne wyrównanie metaboliczne cukrzycy. Nie stwierdzili oni także związku między wynikami testów a stężeniem HbA 1c.
Wyniki badań własnych wykazały ponadto, że insulinoterapia znamiennie pogarsza pamięć bezpośrednią i trwałość uwagi. Prawdopodobnie intensywna insulinoterapia i wywołane przez insulinę stany hipoglikemii mają znaczenie dla pogorszenia funkcji poznawczych, co podkreślają także inni autorzy [2–6].
W badaniu przeprowadzonym przez autorów niniejszego artykułu czas leczenia cukrzycy nie wpływał na stan funkcji poznawczych ocenianych w testach neuro-psychologicznych. Podobny wynik uzyskali Dey i wsp., którzy nie wykazali korelacji czasu
leczenia ze wskaźnikami oceny funkcji poznawczych, ocenianych w testach MMSE i NCSE [18].
Z kolei w badaniu Kurity i wsp. wydłużenie latencjii
P300 korelowało z czasem trwania cukrzycy [21].
Podobnie Kramer i wsp. wykazali za pomocą MMSE
i Testu Łączenia Punktów, że czas trwania cukrzycy
typu 1 wpływa na stan funkcji poznawczych [24].
Powiązanie polineuropatii cukrzycowej z obecnością zaburzeń intelektualnych było przedmiotem wielu obserwacji, których wyniki nie są jednakowe.
Zaslavsky i wsp. stwierdzili współistnienie neuropatii autonomicznej w cukrzycy typu 2 z gorszą pamięcią wzrokową [10]. Ziegler i wsp. wykazali
zmniejszenie metabolizmu glukozy w ośrodkowym
układzie nerwowym u chorych, u których rozpoznano neuropatię [14]. Ryan i wsp. uważają, że najlepszym wskaźnikiem oceny funkcji poznawczych jest
polineuropatia — sama lub ze współistniejącą nawracającą hipoglikemią [13]. W badaniu przeprowadzonym przez Perlmutera i wsp. wykazano gorszy
stan funkcji poznawczych u chorych na cukrzycę ze
współistniejącą obwodową neuropatią [20]. W badaniu Deya i wsp. nie wykazano korelacji nasilenia polineuropatii z parametrami oceny funkcji poznawczych [18]. Dejgaard i wsp. uważają, że chorzy na
cukrzycę typu 1, u których występują objawy retinopatii lub obwodowej neuropatii, mają oznaki, ale nie
objawy encefalopatii cukrzycowej [11]. Wyniki bada-
nia Pierzchały wykazały, że cukrzycowa neuropatia
czaszkowa wpływa na czas ośrodkowego przewodzenia, określany metodą potencjałów wywołanych,
wskazując na encefalopatię, chociaż zmianę tę
stwierdzano rzadziej (68,2%) niż zwolnienie przewodzenia w nerwach obwodowych (83,9%) w badanej
grupie chorych [25]. W badaniu Uberalla i wsp. zmiany elektrofizjologiczne i psychometryczne nie korelowały z obecnością obwodowej polineuropatii [23].
W badaniu przeprowadzonym przez autorów niniejszego artykułu wykazano współistnienie neuropatii z pogorszeniem funkcji wzrokowo-przestrzennych i konstrukcyjnych. Zaobserwowano ponadto
korelację między stopniem zaburzeń funkcji intelektualnych a poziomem czucia wibracji. Według licznych autorów badanie czucia wibracji jest wczesnym
i pewnym wskaźnikiem uszkodzenia obwodowego
układu nerwowego, chociaż jest rzadko wykonywane i obiektywizowane aparaturowo. W ocenianej grupie chorych zgodność objawów i zaburzeń czucia
wibracji była prawie pełna.
Autorzy niniejszego artykułu w swoim badaniu potwierdzili
większość
doniesień
świadczących
o współistnieniu neuropatii z zaburzeniami funkcji poznawczych. Mimo pojedynczych doniesień zaprzeczających tej tezie wydaje się, że zmiany w ośrodkowym i obwodowym układzie nerwowym rozwijają się
równolegle do zmian w nerwach obwodowych.
W przeprowadzonym badaniu nieselekcjonowanej
grupy chorych na cukrzycę wykazano, jak duży jest
wpływ zaburzeń metabolicznych na układ nerwowy,
zarówno obwodowy, jak i ośrodkowy. Stwierdzane
zmiany, szczególnie w ośrodkowym układzie nerwowym, długo mogą mieć charakter subkliniczny, niezauważony przez chorego, a często również przez
opiekunów i lekarzy. Z tych względów w kompleksowej opiece nad chorym na cukrzycę należy uwzględnić ocenę kliniczną, a w niektórych przypadkach
również neurofizjologiczną oraz neuropsychologiczną chorych.
Wnioski
1. Niekorzystny wpływ cukrzycy na funkcje poznawcze
zaznacza się szczególnie u osób o niskim poziomie
wykształcenia i w starszym wieku.
2. Insulinoterapia pogarsza pamięć świeżą i trwałość
uwagi.
3. Obniżone czucie wibracji dodatnio koreluje z obecnością zaburzeń funkcji poznawczych.
4. W opiece nad chorym na cukrzycę należy również
uwzględnić konieczność monitorowania funkcji poznawczych.
www.ddk.viamedica.pl
51
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna 2010, Vol. 10, No. 1
Streszczenie
6.
Wstęp. Celem pracy była ocena funkcji poznawczych
u chorych na cukrzycę w odniesieniu do cech klinicznych
choroby oraz współistnienia powikłań w obwodowym
układzie nerwowym.
Materiał i metody. Badaniami objęto 60 chorych na cukrzycę (30 kobiet i 30 mezczyzn) w średnim wieku 55,6 ± 13,7
roku. Grupę kontrolną stanowiło 43 zdrowych ochotników.
W badaniu zastosowano zestaw testów neuropsychologicznych: Krótka Skala Oceny Stanu Intelektualnego (MMSE),
podtesty Skali Inteligencji Wechslera („Powtarzanie Cyfr”,
„Symbole Cyfr”, „Klocki”). U niektórych chorych oceniono
nerwy obwodowe za pomocą badania neurograficznego
oraz badania czucia wibracji.
Wyniki. Wykazano znamienną różnicę uzyskanych wyników w grupie chorych w odniesieniu do grupy kontrolnej w testach „Symbole Cyfr” oraz „Klocki”. Stwierdzono
znamienny wpływ wykształcenia na wyniki wszystkich
wykonanych testów oraz wieku na wyniki MMSE. Nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic w zależności od płci,
typu cukrzycy, czasu leczenia, stopnia wyrównania
cukrzycy oraz stężenia hemoglobiny glikowanej. Wykazano natomiast znamiennie niższe wartości testu „Powtarzanie Cyfr” wśród chorych leczonych insuliną w porównaniu z osobami leczonymi lekami doustnymi (p = 0,007).
Obecność neuropatii obwodowej znamiennie wpływała na
gorszy wynik testu „Klocki” (p = 0,02). Wykazano ponadto obecność korelacji między wynikami MMSE a wartościami testu wibracji.
Wnioski. Niekorzystny wpływ cukrzycy na funkcje poznawcze
zaznacza się szczególnie u osób charakteryzujących się niskim poziomem wykształcenia i w starszym wieku. Insulinoterapia pogarsza pamięć świeżą i trwałość uwagi. Obniżone
czucie wibracji dodatnio koreluje z obecnością zaburzeń funkcji poznawczych. W opiece nad chorym na cukrzycę należy
również uwzględnić konieczność monitorowania funkcji
poznawczych.
Diabet. Dośw. Klin. 2010; 10, 1: 46–52
słowa kluczowe: funkcje poznawcze, ocena neuropsychologiczna, cukrzyca, neuropatia cukrzycowa
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Piśmiennictwo
1.
2.
3.
4.
5.
52
21.
Mills W.R., Root H.F. Psychologic tests applied to diabetic
patients. Arch. Intern. Med. 1922; 30: 767–777.
Bale R.N. Brain damage in diabetes mellitus. Br. J. Psychiatry 1973; 122: 337–341.
Wredling R., Levander S., Adamson U., Lins P.E. Permanent neuropsychological impairment after recurrent episodes of severe hypoglycaemia in men. Diabetologia 1990;
33: 152–157.
Langan S.J., Deary I.J., Hepburn D.A., Frier B.M. Cumulative cognitive impairment following recurrent severe hypoglycaemia in adult patients with insulin-treated diabetes mellitus. Diabetologia 1991; 34: 337–344.
Deary I.J., Crawford J.R., Hepburn D.A., Langan S.J., Blackmore L.M., Frier B.M. Severe hypoglycaemia and intelligence
in adult patients with insulin-treated diabetes. Diabetes 1993;
42: 341–344.
22.
23.
24.
25.
Lincoln N.B., Faliero R.M., Kelly C., Kirk B.A., Jeffcoate W.J.
Effect of longterm glycemic control on cognitive function.
Diabetes Care 1996; 19: 656–658.
Ott A., Stolk R.P., Hofman A., van Harskamp F., Grobbee D.E.,
Breteler M.M.B. Association of diabetes mellitus and dementia: The Rotterdam Study. Diabetologia 1996; 39: 1392–1397.
Leibson C.L., Rocca W.A., Hanson V.A. i wsp. Risk of dementia among persons with diabetes mellitus: a populationbased cohort study. Am. J. Epidemiol. 1997; 145: 301–308.
McCrimmon R.J., Deary I.J., Frier B.M. Auditory information
processing during acute insulin-induced hypoglycaemia in
non-diabetic human subjects. Neuropsychologia 1997; 35:
1547–1553.
Zaslavsky L.M., Gross J.L., Chaves M.L., Machado R. Memory dysfunction and autonomic neuropathy in non-insulin-dependent (type 2) diabetic patients. Diabetes Res. Clin.
Pract. 1995; 30: 101–110.
Dejgaard A., Gade A., Larsson H., Balle V., Parving A., Parving H.H. Evidence for diabetic encephalopathy. Diabet. Med.
1991; 8: 162–167.
Parving A., Elberling C., Balle V., Parbo J., Dejgaard A.,
Parving H.H. Hearing disorders in patients with insulin-dependent diabetes mellitus. Audiology 1990; 29: 113–121.
Ryan C.M., Williams T.M., Finegold D.N., Orchard T.J. Cognitive dysfunction in adults with type I (insulin-dependent)
diabetes mellitus of long duration: effect of recurrent hypoglycaemia and other chronic complications. Diabetologia 1993;
36: 329–334.
Ziegler D., Langen K.J., Herzog H. i wsp. Cerebral glucose
metabolism in type I diabetic patients. Diabet. Med. 1994;
11: 205–209.
Wechsler D. Wechsler adult intelligence scale-revised. Psychological Corporation, New York 1981.
Hodes R. Simplified method for determination of maximal
conduction velocity of human motor axons. Am. J. Phys. Med.
1965; 44: 169–173.
Arezzo J.C., Schaumburg H.H., Laudadio C. The vibration:
a simple device for quantitative evaluation of tactile vibration sense. Neurology 1985; 35 (supl. 1): 169.
Dey J., Misra A., Desai N.G., Mahapatra A.K., Padma M.V.
Cognitive function in younger type II diabetes. Diabetes Care
1997; 20: 32–35.
Strachan M.W.J., Deary I.J., Ewing F.M.E., Frier B.M. Recovery of cognitive function and mood after severe hypoglycaemia in adults with insulin-treated diabetes. Diabetes Care
2000; 23: 305–311.
Perlmuter L.C., Hakami M.K., Hodgson-Harrington C. i wsp.
Decreased cognitive function in aging non-insulin-dependent diabetic patients. Am. J. Med. 1984; 77: 1043–1048.
Kurita A., Mochio S., Isogai Y. Changes in auditory P300
event related potentials and brainstem evoked potentials in
diabetes mellitus. Acta Neurol. Scand. 1995; 92: 319–323.
Reichard P., Pihl M., Rosenqvist U., Sule J. Complications
in IDDM are caused by elevated blood glucose level: the
Stockholm Diabetes Intervention Study (SDIS) at 10-year
follow up. Diabetologia 1996; 39: 1483–1485.
Uberall M.A., Renner C., Edl S., Parzinger E., Wenzel D. VEP
and ERP abnormalities in children and adolescents with prepubertal onset of insulin-dependent diabetes mellitus. Neuropediatrics 1996; 27: 88–93.
Kramer L., Fasching P., Madl C. i wsp. Previous episodes of
hypoglycemic coma are not associated with permanent cognitive brain dysfunction in IDDM patients on intensive insulin
treatment. Diabetes 1988; 47: 1909–1914.
Pierzchała K. Multimodalne potencjały wywołane w ocenie encefalopatii cukrzycowej. Wiad. Lek. 2002; 55: 64–71.
www.ddk.viamedica.pl