Microsoft PowerPoint - EPICE - Neonatus [tryb

Microsoft PowerPoint - EPICE - Neonatus [tryb

03/07/2013
Effective Perinatal Intensive Care in Europe:
Translating knowledge into evidence-based practice
Jennifer Zeitlin
Janusz Gadzinowski
Jan Mazela
Poznań, 25.06.2013r.
Wcześniaki
• Przedwczesne porody (< 32 t.c.) stanowią zaledwie 12% wszystkich porodów ale odpowiadają aż za połowę
zgonów okołoporodowych
• Postęp medycyny w zakresie opieki okołoporodowej
przyczynił się do dramatycznego wzrostu
przeżywalności wcześniaków w ostatnich dekadach
• Są bardzo silnie narażone na wystąpienie motorycznych
i neurologicznych zaburzeń
Kluczowe pytanie badawcze
W jakim stopniu lepsza organizacja opieki (MOSAIC)oraz stosowanie metod
opartych na dowodach naukowych (EPICE) może przyczynić się do poprawy
wyników?
Projekt MOSAIC
Modele Organizacji Dostępu do Intensywnej Opieki Medycznej
noworodków urodzonych przedwcześnie w Europie
Prospektywna grupa kohortowa obejmująca wszystkie
urodzenia od 22 do 31+6 t.c. w 2003 r. (N=7222)
10 regionów w 9 krajach UE
Cel główny
Porównanie organizacji opieki medycznej, praktyki
medycznej oraz krótkoterminowych efektów zdrowotnych
w grupie dzieci urodzonych przedwcześnie w Europie
1
03/07/2013
Śmiertelność wcześniaków
żywe urodzenia 24-31 t.c.
30
25
21.4
21.5
20
17.6
15.6
15
12.2
11.1
10
14.2
16.6
15.6
9.2
7.3
5
0
BE/FL
DK/EA
FR/IF
DE/HE
IT/LA
NL/EC
PL/WL
PO/NO
UK/TR
UK/NO
Total
Wyniki standaryzowane wg wieku ciążowego i płci
TOP ze względu na CA jako % kohorty MOSAIC
(22-31 t.c.)
8,1%
All regions
UK Northern
4,9%
UK Trent
4,9%
9,0%
PO Northern
0,5%
PL Wlkp/Lubuskie
7,7%
NL East/Central
14,7%
IT Lazio
2,4%
GE Hesse
17,6%
FR Ille-de-France
4,2%
BE Flanders
2,0%
DK Eastern
0,0%
2,0%
4,0%
6,0%
8,0%
10,0%
12,0%
14,0%
16,0%
18,0%
20,0%
Papiernik E. et. al. BJOG, 2008, 361-368.
Zaburzenia neurologiczne
(III i IV stopień IVH + PVL)
25
20
16.7
15
12.5
10
10.0
7.4
8.1
6.8
6.7
6.1
6.2
5
3.8
2.6
0
BE/FL
DK/EA
FR/IF
DE/HE
IT/LA
NL/EC
PL/WL
PO/NO
UK/TR
UK/NO
Total
Dzieci urodzone pomiędzy 24-31 t.c. wypisane żywe ze szpitala, Wyniki
standaryzowane wg wieku ciążowego i płci
2
03/07/2013
Bronchopulmonary Dysplasia
30
25
21.8
21.0
20
15.8
15
15.7
14.6
15.5
13.8
12.8
11.9
11.4
10.5
10
5
0
BE/FL
DK/EA
FR/IF
DE/HE
IT/LA
NL/EC
PL/WL
PO/NO
UK/TR
UK/NO
Total
Dzieci urodzone pomiędzy 24-31 t.c. wypisane żywe ze szpitala, Wyniki standaryzowane wg wieku
ciążowego i płci
Karmienie piersią oraz karmienie mieszane przy wypisie
90%
80%
70%
70%
55%
60%
50%
50%
52
40%
37%
37%
35%
33
30%
44
13
6
24%
29
19
19%
20
20%
10%
18
24
22
17
7
6
0%
IT/LA
NL/EC
PO/NO
PL/WL
exclusive
BE/FL
UK/TR
FR/IF
5
14
FR/BU
mixed
Bonet et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal 2010
Modele Organizacji Dostępu do Intensywnej Opieki
Medycznej noworodków urodzonych przedwcześnie
w Europie (MOSAIC)
Wyniki
Umieralność i zachorowalność 2-krotnie wyższa w niektórych
regionach w porównaniu z innymi Zeitlin et al. Pediatrics 2008; Draper et al.
Arch Dis Child 2009.
Duże zróżnicowanie w organizacji usług medycznych
wpływają na dostęp do opieki specjalistycznej Van Reempts et al.
Pediatrics 2007, Blondel et al. BJOG 2010, Pilkington et al. Health and Place (2010)
Różnice w opiece medycznej: cięcie cesarskie, stosowanie
wsparcia oddechu, karmienie piersią Kolléé et al. BJOG 2009, Zeitlin et al.
EJOG 2009, Bonet et al. Arch Dis Childhood 2010, Gortner et al. Neonatology 2011.
3
03/07/2013
Opieka nad wcześniakami oparta na
dowodach naukowych
Pytania
• Czy różnice w praktyce medycznej
odzwierciedlają niewykorzystanie interwencji
opartych na dowodach naukowych?
• Jaki jest wpływ (nie)stosowania medycyny
opartej na dowodach medycznych w
zróżnicowaniu wyników?
Opieka nad wcześniakami oparta na
dowodach medycznych
• Wdrożenie praktyki opartej na dowodach
naukowych może poprawić wyniki w oddziałach
intensywnej terapii noworodka (Kilbride et al. Pediatrics
2003; Wirtschafter et al. Pediatrics 2011 )
• Wykazanie że interwencje są efektywne nie
wystarcza; interwencje muszą być wdrożone do
praktyki klinicznej – w sferze regulacji prawnych,
w sferze organizacyjnej; wdrożenie zależy od
czynników kulturowych oraz osobistych
ograniczeń adaptacyjnych (Cabana et al. JAMA 1999; Grol et
al. Lancet 2003).
Effective Perinatal Intensive Care in Europe:
Translating knowledge into evidence-based practice
7. Program Ramowy UE w
latach 2011-2016
4
03/07/2013
Projekt badania
19 regionów
11 krajów UE
Zespoły multidyscyplinarne
położnicy, pediatrzy, epidemiolodzy,
osoby związane z świadczeniem usług medycznych
10 regionów
Badanie kohortowe EPICE
Populacja: wszystkie żywe urodzenia, zgony
wewnątrzmaciczne oraz terminacje ciąż od
22+0 do 32+6 t.c.
Dane z dokumentacji medycznej (wspólny
protokół)
Okres badania: jeden rok (Marzec-Lipiec 2011
do Luty-Czerwiec 2012)
Wstępne wyniki
Badanie kohortowe (wszystkie dzieci od 22 do 32
t.c.)
• Łączna liczba włączeń dzieci N= 9699
– 1965 zgony wewnątrzmaciczne
– 7734 żywe urodzenia
– 7311 dzieci przyjętych na oddziały neonatologiczne
Niepełne dane dla UK i Holandii
Wyniki dotyczą liczby i charakterystyki próby
badawczej, śmiertelności i wybranych interwencji
5
03/07/2013
EPICE - badanie jednostek (Unit study)
Kwestionariusze zostały wypełnione przez
ordynatorów oddziałów w kwietniu 2012
Pytania dotyczyły charakterystyki struktury,
praktyki oraz rozwoju protokołów
Wstępne wyniki
Badanie jednostki (Unit Study)
• Oddziały Intensywnej Terapii Noworodka które
przyjęły min 10 wcześniaków oraz oddziały
położnicze z nimi powiązane
– 128 oddziałów położniczych 82%
– 152 oddziałów neonatologicznych 96%
• Istnienie protokołów
• Polityki dot. wybranych interwencji
• Zasady uczestnictwa oddziałów oraz praktyki związane z
badaniami, protokołami i oceną
19 interwencji
Transport do ośrodków III poziomu
Antybiotyki w PPROM **
Tokolityki **
Podawanie kortykosteroidów przedurodzeniowo
Siarczan magnezu w neuroprotekcji
Cięcie cesarskie
Opóźnione odpępnianie**
Zapobieganie hipotermii**
** 10 in unit study only
Użycie surfaktantu
Stosowanie iNO
Zaangażowanie rodziców w opiekę**
Karmienie piersią
Użycie probiotyków**
Przetrwały przewód tętniczy (PDA)
Kangurowanie (skin-to-skin) **
Prewencja BPD (witamina A/Kofeina) **
Kortykosteroidy przedurodzeniowo
Skrining i leczenie ROP
Programy follow-up **
6
03/07/2013
Dzieci przyjęte
na OITN w
podziale na
kraje
BE:Flanders
704
DE: 2 regions
776
DK: Eastern
337
Estonia
153
FR: 3 regions
1212
IT: 3 regions
1101
NL:East-Central
146
PL:Wielkopolska
306
PT: 2 regions
581
SE:Stockholm
257
UK: 3 regions
1305
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
BE:Flanders
Średni wiek
ciążowy w
podziale na
regiony
28,8
DE:Hesse
28,2
DE:Saarland
28,3
DK:Eastern
28,2
Estonia
28,7
FR:Burgundy
28,6
FR:IDF
28,7
FR:Northern
28,5
IT: Emilia
Średnia = 28.5
28,6
IT:Lazio
28,5
IT:Marche
28,7
NL:East-Central
28,6
PL:Wielkopolska
28,2
PT:Lisbon
28,6
PT:Northern
28,6
SE:Stockholm
28,4
UK: East Mid
28,6
UK: Northern
28,4
UK:Yorkshire
28,8
27,9
% t.c. < 26
tyg.
Dzieci <32
t.c. przyjęte
na oddziały
neonatologi
czne
28,0
28,1
28,2
BE:Flanders
28,3
28,4
28,5
28,6
28,7
28,8
28,9
11
DE:Hesse
18
DE:Saarland
13
13
DK:Eastern
Estonia
10
FR:Burgundy
8
FR:IDF
9
9
FR:Northern
IT: Emilia
12
IT:Lazio
IT:Marche
14
8
NL:East-Central
14
PL:Wielkopolska
19
PT:Lisbon
11
PT:Northern
SE:Stockholm
9
17
UK: East Mid
UK: Northern
13
16
UK:Yorkshire
11
0
5
10
15
20
25
7
03/07/2013
BE:Flanders
Ciąże
wielopłodowe
36%
29%
30%
37%
DE:Hesse
DE:Saarland
DK:Eastern
Estonia
Dzieci <32 t.c.
przyjęte na
oddziały
neonatologiczne
16%
FR:Burgundy
2%
7%
4%
5%
6%
33%
30%
29%
30%
29%
FR:IDF
FR:Northern
IT: Emilia
IT:Lazio
IT:Marche
0%
3%
3%
3%
7%
4%
19%
4%
23%
1%
19%
3%
29%
0%
30%
4%
27%
3%
23%
3%
18%
2%
20%
NL:East-Central
PL:Wielkopolska
PT:Lisbon
PT:Northern
SE:Stockholm
UK: East Mid
UK: Northern
UK:Yorkshire
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
Zgony po przyjęciu na oddziały
neonatologiczne
2003
2011/12
40%
35,3%
35%
30%
25%
21,8%
20,3%
15%
13,3%
11,6%
10,5%
23,1%
21,9%
21,0%
18,7%
16,3%
20%
20,9% 21,0%
18,8%
16,5%
15,8%
13,3% 14,0%
13,0%
9,2%
10%
14,3%
9,6%
5%
0%
DENMARK
Cięcie
cesarskie:
porównanie
Epice z
Mosaic
FLANDERS
FRANCE
HESSE
LAZIO
Mosaic
Epice
NETH
POLAND
PORTUGAL
TRENT
UK_North
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
8
03/07/2013
BE:Flanders
83
83
DE:Hesse
% kortykosteroidy
przedporodowe
DE:Saarland
Dzieci <32 t.c.
przyjęte na
oddziały
neonatologiczne
FR:Burgundy
96
DK:Eastern
Estonia
92
95
87
FR:IDF
81
FR:Northern
79
IT: Emilia
IT:Lazio
92
89
IT:Marche
94
NL:East-Central
86
PL:Wielkopolska
PT:Lisbon
74
93
PT:Northern
91
94
SE:Stockholm
UK: East Mid
UK: Northern
91
UK:Yorkshire
86
0
10
20
30
40
50
60
BE:Flanders
Surfaktant
Dzieci <32 t.c.
przyjęte na
oddziały
neonatologic
zne
70
80
90
100
57
DE:Hesse
41
DE:Saarland
53
DK:Eastern
Estonia
46
52
FR:Burgundy
78
FR:IDF
63
FR:Northern
70
IT: Emilia
48
IT:Lazio
58
IT:Marche
47
NL:East-Central
PL:Wielkopolska
47
50
PT:Lisbon
PT:Northern
54
55
SE:Stockholm
49
UK: East Mid
65
UK: Northern
UK:Yorkshire
65
0
10
20
DE:Hesse
50
60
70
80
90
100
16,7
44,8
DE:Saarland
6,3
DK:Eastern
Dzieci <32 t.c.
przyjęte na
oddziały
neonatologiczne
40
18,6
BE:Flanders
% sterydy
pourodzeniowe
30
Estonia
11,1
16,7
FR:Burgundy
FR:IDF
16,7
14,3
FR:Northern
IT: Emilia
10,8
IT:Lazio
11,6
7,8
IT:Marche
NL:East-Central
4,9
27,9
PL:Wielkopolska
PT:Lisbon
8,0
3,0
PT:Northern
SE:Stockholm
7,5
UK: East Mid
UK: Northern
UK:Yorkshire
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
9
03/07/2013
Protokoły w oddziałach położniczych
N=128
% oddziałów
które posiadają
protokół
Przedwczesne pękniecie błon płodowych
93
Użycie kortykosteroidów przedurodzeniowo*
91
Użycie tokolityków
89
Sposób porodu b. niedojrzałych wcześniaków
50
Unikanie hipotermii na sali porodowej
50
Opóźnione odpęnienie/przetaczanie
pępowinowe
30
Protokoły w oddziałach neonatologicznych
N=152
% oddziałów
które posiadają
protokół
Retinopatia wcześniaków(ROP)
91
Karmienie piersią oraz mlekiem ludzkim
88
Użycie surfaktantu*
80
Follow-up po wypisie do domu
79
Unikanie hipotermii na sali porodowej
69
Użycie kortykosteroidów pourodzeniowo*
50
Użycie probiotyków
19
Praktyki związane z badaniami, protokołami i
ewaluacją
Oddziały neonatologiczne (N=152)
%
Personel medyczny ma dostęp do odpowiednich publikacji naukowych (pełne teksty)
95
Pielęgniarki mają dostęp do odpowiednich publikacji naukowych (pełne teksty)
79
Czy są organizowane spotkania podczas których jest prowadzona debata nt. wyników
przedstawianych w publikacjach naukowych (kluby czasopism, spotkania personelu
dedykowane dyskusji nt artykułu(ów)
Czy są organizowane regularne spotkania pomiędzy lekarzami – dyskusja nt. statystyk
jednostki
69
Czy są organizowane regularne spotkania pomiędzy lekarzami i pielęgniarkami - dyskusja
nt. statystyk jednostki
71
52
Czy prowadzone są zapisy dot. liczby publikacji pracowników jednostki
36
Czy jednostka brała udział w badaniach klinicznych w 2011r.
32
Formalne audyty są podejmowane w celu weryfikacji przynależności protokołów do
jednostki
44
10
03/07/2013
Komentarze
• Znaczne zróżnicowanie wyników oraz
wykorzystanie wybranych interwencji
• Następny krok analizy:
– Jakie czynniki determinują stosowanie praktyk
opartych na dowodach naukowych?
– Czy stosowanie praktyk opartych na dowodach
naukowych wiąże się z lepszymi wynikami?
– Czy te dane dostarczają dowodów nt. skuteczności
niektórych interwencji?
Research consortium
Coordination: INSERM U953, Paris
J Zeitlin (Project Coordinator), M Bonet (Project Manager)
Studiecentrum voor Perinatale Epidemiologie, Brussels (P Van Reempts)
Hvidovre Hospital, Hvidovre (O Pryds)
Tartu University, Tartu (H Varendi )
Philipps Universitaet Marburg, Marburg (RF Maier)
Agenzia di Sanità Pubblica della Regione Lazio, Rome (D Dilallo)
Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, Rome (M Cuttini)
Stichting Katholieke Universiteit, Nijmegen (L Kollée)
Uniwersytet Medyczny im Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, Poznan
(J Gadzinowski)
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Porto (H Barros)
Karolinska Institutet, Stockholm (M Norman)
University of Leicester, Leicester (E Draper)
Funding
European Union's 7th Framework Programme
www.epiceproject.eu
Better is possible
11