Formularz oświadczenia klienta indywidualnego

Formularz oświadczenia klienta indywidualnego
Fidelity Funds
Przepisy podatkowe nakładają na nas obowiązek zbierania informacji dotyczących rezydencji podatkowej każdego z inwestorów.
W pewnych okolicznościach (w tym także wtedy, gdy nie otrzymamy od klienta ważnego formularza oświadczenia) możemy być zobowiązani
do przekazania informacji dotyczących rachunku klienta organom podatkowym. W przypadku pytań dotyczących rezydencji podatkowej należy skontaktować się z doradcą
podatkowym.
Termin "przepisy podatkowe" odnosi się do przepisów umożliwiających automatyczną wymianę informacji i obejmuje Ustawę o ujawnianiu informacji o rachunkach
zagranicznych dla celów podatkowych (FATCA), Porozumienie o zwiększeniu stopnia międzynarodowego przestrzegania przepisów podatkowych zawarte pomiędzy USA i
Luksemburgiem, druga dyrektywa Rady w sprawie współpracy administracyjnej (DAC II), a także prawo miejscowe wdrażane w oparciu o komentarze OECD (w przypadku
krajów spoza UE).
* oznacza pola obowiązkowe. Formularz należy wypełnić DRUKOWANYMI LITERAMI.
Wszelkie otrzymane formularze, które nie zostały prawidłowo wypełnione, mogą spowodować opóźnienia lub zostać zwrócone klientowi.
1
Dane osobowe
Pan/Pani
Nazwisko *
Imiona *
Obecny numer uczestnictwa klienta*
Adres (adnotacja „adres grzecznościowy” lub skrzynka pocztowa nie są akceptowane. Należy upewnić się, że podany adres to adres miejsca stałego zamieszkania klienta, a
jeśli różni się on od adresu znajdującego się w dokumentacji klienta na potrzeby spółki Fidelity, mogą być wymagane dodatkowe wyjaśnienia.)
Ulica i numer domu *
Kod pocztowy *
2
Miasto *
Kraj zamieszkania *
Dane podatkowe
Oświadczam, że nie jestem rezydentem podatkowym USA.
Jestem rezydentem podatkowym następujących krajów - wypełnić wszystko:
Rezydencja podatkowa*
Numer identyfikacji podatkowej (PESEL)*
W przypadku braku NIP dla rezydencji podatkowej prosimy o wyjaśnienie:
A - Właściwa jurysdykcja nie wydaje numerów NIP
B - Posiadacz rachunku nie otrzymał numeru NIP
C - Prawo krajowe w jurysdykcji podatkowej nie zezwala na zbieranie numerów NIP
Dodatkowa rezydencja podatkowa
Numer identyfikacji podatkowej (PESEL)*
W przypadku braku NIP dla dodatkowej rezydencji podatkowej prosimy o wyjaśnienie:
A - Właściwa jurysdykcja nie wydaje numerów NIP
B - Posiadacz rachunku nie otrzymał numeru NIP
C - Prawo krajowe w jurysdykcji podatkowej nie zezwala na zbieranie numerów NIP
3
Oświadczenia i podpis
Oświadczam, że według mojej najlepszej wiedzy podane przeze mnie informacje są prawidłowe, oraz że będę bezzwłocznie informować Fidelity o wszelkich zmianach
dotyczących niniejszych informacjach.
Podpis i data (należy sprawdzić, czy wszystkie odpowiednie sekcje zostały wypełnione zgodnie z instrukcjami zawartymi w tym formularzu)
Podpis *
NIEZBĘDNY PODPIS W TYM MIEJSCU
Data *
D D
/
M M
/
2
0
R R
Pełne imię i nazwisko,
drukowanymi literami
Wypełniony formularz należy przesłać na adres: Atlantic Fund Services Sp. z o.o, ul. Cybernetyki 21, 02-677 Warszawa, tel. +48 (22) 541 77 18.
Spółka Fidelity Funds jest otwartym funduszem inwestycyjnym zarejestrowanym zgodnie z przepisami Wielkiego Księstwa Luksemburga jako przedsiębiorstwo SICAV (société
d'investissement à capital variable). 2a, rue Albert Borschette, BP 2174, L-1021 Luksemburg. Numer RC: B34036
Ind_Self_Cert/12.2015/PL