Chirurgia endoskopowa zatok przynosowych i podstawy czaszki ze

256
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
Chirurgia endoskopowa zatok przynosowych i podstawy czaszki
ze wspomaganiem neuronawigacją: porównanie systemów
optycznych i elektromagnetycznych
Neuronavigation in transnasal endoscopic paranasal sinuses and cranial base surgery: comparison of
the optical and electromagnetic systems
Andrzej Sieśkiewicz1, Tomasz Łysoń2, Zenon Mariak 2, Marek Rogowski1
Otolaryngol Pol 2009;
63 (3): 256-260
SUMMARY
Transnasal endoscopic operative methods became increasingly popular in
paranasal sinuses and cranial base surgery. Various types of localization systems are recently used to navigate through and between tangled anatomical
structures in this region. The aim of this study was to compare (as basing on
our own clinical experience), the advantages and limitations of the optical
and electromagnetic neuronavigation systems.
Material and method: Optical neuronavigation system (Stealth Station
Treon plus, Medtronic, USA) and electromagnetic neuronavigation systems
(DigiPointeur, Collin, France and Fusion ENT, Medtronic, USA) were used
during endoscopic operations of paranasal sinuses, anterior skull base, orbits,
parasellar region and clivus. The subject of comparison were precision of both
system types and additional time necessary for setting up the system. Also
assessed were convenience of navigation and easiness of manipulation with
neuronavigated instruments during surgical procedures performed using classical endoscopic technique, bimanual technique and four hand technique.
Results: The accuracy was high and comparable for both system types and
did not deteriorate during the procedure. The time needed to set up of the
optical system was somewhat longer. Surgeon’s comfort during operative
procedures was assessed as slightly higher for the electromagnetic systems,
especially if four hand or bimanual techniques were used and if constant
neuronavigation was indispensible. The optical system allows for navigation
of a variety of surgical tools and this was considered a great advantage over
the electromagnetic systems in this particular application.
Conclusions: The additional time spent in the operative theatre for getting
a system ready is well paid off by better orientation of a surgeon in the operative field consequently increasing safety and higher accuracy of surgical
procedure. What system should a surgeon use depends to a great extent on
the type of planed procedure and preferred surgical technique.
©by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów
– Chirurgów Głowy i Szyi
Otrzymano/Received:
09.02.2009
Zaakceptowano do druku/Accepted:
04.03.2009
1
Klinika Otolaryngologii Uniwersytetu
Medycznego W Białymstoku
Kierownik Kliniki: Prof. M. Rogowski
2
Klinika Neurochirurgii Uniwersytetu
Medycznego W Białymstoku
Kierownik Kliniki: Prof. Z. Mariak
Wkład pracy autorów/Authors contribution:
wg. kolejności
Konflikt interesu/Conflicts of interest:
Autorzy pracy nie zgłaszają konfliktu interesów.
Adres do korespondencji/
Address for correspondence:
imię i nazwisko: Andrzej Sieśkiewicz
adres pocztowy:
Klinika Otolaryngologii Uniwersytetu
Medycznego w Białymstoku
ul. M. Skłodowskiej-Curie 24 a
15-276 Białystok
tel. 0-85 746 82 69
e-mail [email protected]
Hasła indeksowe: chirurgia endoskopowa, system neuronawigacji, podstawa
czaszki
Key wards: endoscopic surgery, neuronavigation system, cranial base
Próby wykorzystania obrazów rentgenowskich do
lokalizacji głębokich struktur mózgu przy użyciu ram
stereotaktycznych podejmowano już w początkach
dwudziestego wieku [1]. Jednak dopiero wykorzystanie komputerów pozwoliło na syntezę nowoczesnych
sposobów obrazowania i metod stereotaktycznych,
co zaowocowało powstaniem w latach 80 urządzeń,
opartych na technologii określanej mianem neuronawigacji. W najstarszych systemach tzw. neuronawigacji
mechanicznej stosowano układy wieloosiowych dźwigni
i sprzężonych kątomierzy, umożliwiających zdefiniowanie położenia narzędzia chirurgicznego w trójwymiaro-
wym polu operacyjnym [2, 3]. Wbrew pozorom systemy
tego typu zapewniały dość dużą dokładność, ale ze
względu na swoją złożoność ograniczały chirurgowi
swobodę poruszania się w polu operacyjnym. Nieco
później pojawiły się systemy neuronawigacji bazujące
na sygnałach ultradźwiękowych, które jednak nie znalazły szerszego zastosowania z powodu wrażliwości na
takie zjawiska jak odbicia sygnału ultrasonograficznego
czy efekt Dopplera [4, 5].
W ostatnim okresie szczególnie chętnie stosowane
są systemy optyczne i elektromagnetyczne. Pierwsze
z nich – technologicznie starsze, ale bardziej rozpoOtolar yngologia Polska tom 63, nr 3, maj – c zer wiec 20 0 9
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
wszechnione – działają na zasadzie śledzenia przez
stereoskopową kamerę fal podczerwieni, które są albo
emitowane przez diody umieszczone w specjalnych nakładkach na narzędzia chirurgiczne (systemy aktywne)
albo odbijane przez podobnie umieszczone reflektory
(systemy pasywne). System bazuje na układzie odniesienia w postaci tzw. ramki referencyjnej, sztywno
połączonej z głową pacjenta. Systemy elektromagnetyczne lokalizują narzędzie chirurgiczne w rzeczywistej przestrzeni trójwymiarowej na podstawie zmian
pola elektromagnetycznego wokół głowy pacjenta. Oba
urządzenia są dokładne i łatwe w obsłudze, chociaż
neuronawigacja optyczna może nieco utrudniać przebieg operacji, bowiem wymaga od chirurga takiego
manipulowania oznakowanym narzędziem, aby ciągle
znajdowało się w optycznym polu widzenia systemu
kamer.
Niniejsze doniesienie przedstawia porównanie wad
i zalet obydwu systemów neuronawigacji oraz ocenę
ich przydatności w chirurgii endoskopowej podstawy
czaszki i zatok przynosowych. Opracowanie wykonano
w oparciu o własne doświadczenia wynikające z pięcioletniego okresu wykonywania operacji endoskopowych
z użyciem neuronawigacji.
Materiał i metoda
Systemy neuronawigacji optycznej (Stealth Station Treon
plus, Medtronic, USA) oraz elektromagnetycznej (DigiPointeur, Collin, Francja i Fusion ENT, Medtronic, USA)
stosowano podczas zabiegów endoskopowych podstawy
czaszki i zatok przynosowych u pacjentów z rozległą
polipowatością nosa i zatok, ze zmienionymi na skutek
urazów lub po przebytych operacjach warunkami anatomicznymi, izolowanymi patologiami zatoki czołowej
lub klinowej, guzami podstawy czaszki, oczodołu,
siodła tureckiego i stoku, pourazowymi uszkodzeniami
nerwu wzrokowego, przepuklinami oponowymi i wyciekami płynu mózgowo-rdzeniowego.
Dane referencyjne w obu typach systemów neuronawigacji pochodziły z tomografii komputerowej wykonanej techniką cienkowarstwową, przy maksymalnej
rozdzielczości (grubość warstwy nie większa niż 1 mm).
Badaniem pomocniczym był rezonans magnetyczny.
Tzw. proces rejestracji pacjenta (czyli powiązanie położenia rzeczywistych struktur z ich zobrazowaniem)
przeprowadzano metodą par punktów oraz metodą
obrysowania.
Dokonano pomiaru czasu niezbędnego do uruchomienia obu typów systemów w warunkach rzeczywistej
sali operacyjnej. Przeprowadzono porównanie precyzji
obu typów systemów oraz ich zalet, wad i wydolności
przy akwizycji danych i rejestracji pacjenta na sali
operacyjnej. Dokładność systemu oceniana była trzykrotnie: przed rozpoczęciem zabiegu chirurgicznego,
w trakcie jago trwania i po jego zakończeniu. Wielkość
Otolar yngologia Polska tom 63, nr 3, maj – c zer wiec 20 0 9
błędu rejestracji obliczana była automatycznie przez
system oraz określana przez operatora na podstawie pomiaru odległości jaka występowała na ekranie monitora
pomiędzy obrazem określonego punktu anatomicznego
w strukturach kostnych, a obrazem końcówki roboczej
nawigowanego narzędzia, umieszczonej w tym punkcie.
Dodatkowo, oceniano wygodę operatora i funkcjonalność systemu neuronawigacji podczas zabiegów wykonywanych różnymi technikami chirurgii endoskopowej.
Nieosiągalnym na razie ideałem byłby taki system,
który z punktu widzenia chirurga jest „przezroczysty”,
tzn. w niczym nie ogranicza wykonywanych czynności
i nie wymaga poświęcania mu specjalnej uwagi.
Pacjenci z rozległą polipowatością lub po wielokrotnych zabiegach chirurgicznych wewnątrznosowych operowani byli klasyczną techniką endoskopową z udziałem
jednego operatora. Przy operacjach chorych z guzami
oczodołu, wyciekami płynu mózgowo-rdzeniowego,
neuropatią nerwu wzrokowego stosowano technikę
bimanualną z dostępem przez jeden przewód nosowy
[6]. Podczas operacji guzów zatoki klinowej, siodła tureckiego i stoku wykorzystywano technikę „czterech
rąk” i dostęp przez dwa przewody nosowe [7].
Wygodę w stosowaniu systemu oceniano według
skali trzystopniowej, w której pierwszy stopień oznaczał dużą łatwość śledzenia przez system neuronawigowanego narzędzia i swobodę manipulacji tym
narzędziem w polu operacyjnym, drugi – średniego
stopnia funkcjonalność systemu i wygodę operatora,
trzeci – trudności związane z utrzymaniem ciągłości
procesu neuronawigacji w trakcie trwania zabiegu
operacyjnego.
Wyniki
Na dodatkowy czas związany z uruchomieniem systemu
na sali operacyjnej składało się odpowiednie ułożenie
pacjenta, montaż i ustawienie ramki referencyjnej
i elementów systemu oraz proces rejestracji pacjenta. Czas ten w przypadku systemu neuronawigacji
optycznej wynosił średnio ok. 15 min. (9–20 min),
w przypadku systemów elektromagnetycznych
ok. 6 min. (5–8 min).
Dokładność obu typów systemów mierzona na
początku, w trakcie i po zakończeniu zabiegu nie ulegała zmianie, przy czym zmierzony błąd nie przekraczał 1,9 mm dla systemu optycznego i 2,0 mm dla
systemów elektromagnetycznych. Czas niezbędny do
uruchomienia systemu ulegał skróceniu, a dokładność procesu rejestracji nawet się poprawiała w miarę
zdobywania doświadczenia przy kolejnych zabiegach
operacyjnych.
W trakcie operacji z użyciem systemu optycznego
trudności sprawiało stałe utrzymanie ramki referencyjnej i ramki na narzędziu chirurgicznym w polu
widzenia kamery stereoskopowej. W klasycznej technice
257
258
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
endoskopowej z udziałem jednego operatora system
optyczny nie sprawiał istotnych problemów podczas
śledzenia nawigowanego instrumentu i był oceniany
jako wygodny (I stopień). Natomiast podczas zabiegów prowadzonych techniką bimanualną przez jeden
przewód nosowy oraz techniką „czterech rąk” duża
ilość instrumentów i dłonie operatorów w niewielkim
polu operacyjnym powodowały trudności z utrzymaniem ciągłości procesu neuronawigacji (odpowiednio
II i III stopień w skali funkcjonalności). Ten problem
nie występował w systemie elektromagnetycznym,
który opiera się na innym sposobie śledzenia położenia narzędzia. Zarówno w operacjach wykonywanych techniką klasyczną jak również przy technikach
z udziałem dwóch operatorów (technika „czterech rąk”,
technika bimanualna) śledzenie neuronawigowanego
narzędzia nie napotykało na istotne problemy. Wygodę
operatora oceniano na stopień I (technika klasyczna
i technika bimanualna) lub stopień II (technika „czterech rąk”). Wadą systemu elektromagnetycznego jest
natomiast brak możliwości znawigowania dowolnych
i różnorodnych narzędzi chirurgicznych, ponieważ
instrumenty metalowe powodują zaburzenia pola
elektromagnetycznego.
Dyskusja
Dynamiczny postęp technologiczny ostatnich kilkunastu lat powoduje, że wykorzystanie nowoczesnych
systemów śródoperacyjnej nawigacji komputerowej
staje się coraz powszechniejsze. Jednocześnie stale poszerzane są granice możliwości operacyjnych
i wskazania do zastosowania tego typu systemów [8,
9, 10, 11]. Dążenie do zmniejszenia traumatyzacji,
ograniczania lub całkowitej rezygnacji z dostępów zewnętrznych na korzyść dostępów przeznosowych, przy
zachowaniu równie wysokiej precyzji i skuteczności
zabiegu jest kierunkiem rozwoju, w którym zdaje się
podążać chirurgia zatok obocznych nosa i podstawy
przedniego dołu czaszki. Zalety i możliwości wykorzystania neuronawigacji w endoskopowych operacjach
nosa i zatok podkreślane są również w nielicznych, jak
dotąd, publikacjach polskich autorów [12, 13].
Podstawowym zadaniem systemu neuronawigacji
jest określenie położenia narzędzia chirurgicznego
w trójwymiarowej przestrzeni pola operacyjnego. Wizualizacja położenia narzędzia względem struktur
anatomicznych odbywa się poprzez nałożenie obrazu
aktualnej pozycji narzędzia na wykonane przed operacją i wczytane do pamięci urządzenia skany tomografii komputerowej (TK) bądź tomografii rezonansu
magnetycznego. Do operacji w zakresie twarzoczaszki
i podstawy czaszki znacznie lepiej nadają się skany TK,
ponieważ technika ta lepiej obrazuje struktury kostne
nosa i zatok, w obrębie których odbywają się manipulacje endoskopowe. Poza tym, przy odwzorowywaniu
obrazów uzyskanych za pomocą tomografii rezonansu magnetycznego, może w niektórych przypadkach
dochodzić do znacznych odchyleń geometrycznych,
które potem wypływają niekorzystnie na dokładność
neuronawigacji [14].
Różnice w czasie niezbędnym do uruchomienia
obu typów systemów na sali operacyjnej widoczne były
szczególnie podczas przygotowań do pierwszych zabiegów z użyciem neuronawigacji. W miarę zdobywania
doświadczenia różnice te jednak stopniowo zanikały.
Tym niemniej, czas niezbędny do uruchomienia systemu optycznego na sali operacyjnej był nieco dłuższy.
Wiązało się to z koniecznością sztywnego umocowania
głowy pacjenta w klamrze neurchirurgicznej, zamontowania ramki referencyjnej i ramki na nawigowanym
narzędziu chirurgicznym, oraz odpowiedniego ustawienia kamery stereoskopowej. W przypadku systemu
elektromagnetycznego właściwe założenie urządzenia
wytwarzającego pole elektromagnetyczne i ramki lokalizacyjnej oraz montaż cewki zmieniającej pole na
narzędziu chirurgicznym są o wiele prostsze.
Proces rejestracji pacjenta, czyli nawiązanie połączenia pomiędzy strukturami anatomicznymi pacjenta,
a ich obrazem TK/RM wczytanym do pamięci urządzenia, przebiega w obu typach systemów równie sprawnie. Według wielu autorów, stosowanie zewnętrznych
markerów przyklejanych na powierzchnię skóry, czy też
mikrośrub zakotwiczanych bezpośrednio w kości, może
zwiększyć dokładność rejestracji. Jednak wiąże się to
z pogorszeniem komfortu pacjenta lub niepotrzebnym
urazem, a ewentualny wzrost dokładności niekoniecznie musi być istotny dla zabiegów endoskopowych [15,
16, 17]. W naszych badaniach wykorzystaliśmy metody
par punktów anatomicznych oraz metodę obrysowania.
W pierwszej z nich rejestrowano 5 par punktów anatomicznych. Jak wykazują wcześniejsze badania, aby
uzyskać odpowiednią dokładność rejestracji konieczne
jest wskazanie systemowi co najmniej 3 par punktów
nie leżących w jednej linii czy płaszczyźnie. Dalsze
zwiększanie liczby par powyżej 6 nie powoduje już
poprawy precyzji [18, 19, 20]. W metodzie obrysowania przesuwano wskaźnikiem po powierzchni twarzy
pacjenta, co pozwala na zarejestrowanie przez system
około 300 punktów.
Zastosowane metody rejestracji pozwoliły na uzyskanie podobnej dokładności w obu typach systemów
neuronawigacji. W systemie optycznym błąd pomiaru
w trakcie zabiegu nie przekraczał 1.9 mm, w systemie
elektromagnetycznym – 2.0 mm. Niezależnie od rodzaju
neuronawigacji, proces rejestracji przebiegał sprawniej i dawał lepsze wyniki pod względem dokładności
w miarę zdobywania doświadczenia. Właściwy nacisk
rejestratora na tkanki miękkie, precyzja ustawienia
wskaźnika na rejestrowanym punkcie anatomicznym,
subiektywny odczyt położenia kursora na ekranie monitora, są również czynnikami nie pozostającymi bez
Otolar yngologia Polska tom 63, nr 3, maj – c zer wiec 20 0 9
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
wpływu na ostateczną dokładność systemu. Uzyskany
błąd lokalizacji struktur nieprzekraczający 2 mm, na
ogół uznaje się za dopuszczalny w operacjach zatok
przynosowych i podstawy czaszki [21].
Trzeba jednak pamiętać, że dokładność obliczana
automatycznie przez system, jak również ta odczytana
z błędu położenia wskaźnika na monitorze, niekoniecznie odpowiada rzeczywistej i aktualnej dokładności
wykonywanej operacji. Wartość błędu nie jest bowiem
stała w całej przestrzeni pola operacyjnego, lecz zmienia się w zależności od położenia narzędzia względem
punktów rejestrowanych [17].
Nawet zakładając, że stosowane w obu systemach
algorytmy obliczeniowe są jednakowo dokładne, należy
przyjąć, że istnieją również inne, niezależne od samego
systemu czynniki ograniczające precyzję. Dodatkowy
błąd może, na przykład, zostać spowodowany niewielkimi ruchami pacjenta podczas akwizycji danych
czy podczas wykonywania rejestracji. Dlatego bardzo
ważna jest też dobra współpraca chirurgów i radiologów.
Biorąc pod uwagę wszystkie powyższe ograniczenia,
niektórzy autorzy są zdania, że nie ma obecnie wiarygodnych sposobów określenia aktualnej dokładności
systemu w trakcie trwania interwencji chirurgicznej,
a rzeczywista precyzja stosowanych obecnie urządzeń
zazwyczaj nie osiąga 2 mm [14].
W naszych badaniach nie stwierdzaliśmy pogorszenia dokładności jednego czy drugiego systemu
w trakcie trwania zabiegu operacyjnego. Jednak np.
podczas operacji wnętrza oczodołu, usunięcie guza,
opróżnienie torbieli, czy nawet zdjęcie obramowania
kostnego, może spowodować rozprężenie i przemieszczenie tkanek miękkich do nowo wytworzonej wolnej
przestrzeni, co nie będzie już widoczne na ekranie
monitora. Tego rodzaju błąd nie wynika oczywiście
z małej dokładności systemu i jest dobrze znany neurochirurgom, którzy muszą liczyć się ze zjawiskiem nawet
znacznego przemieszczania tkanek (ang. tissue shift)
podczas operacji wewnątrzczaszkowych [22]. Struktury
oczodołu są wprawdzie znacznie lepiej ufiksowane niż
struktury mózgowe w jamie czaszki, jednak posługując
się neuronawigacją należy unikać opróżniania tworów
torbielowatych zanim granice zmiany nie zostaną wyraźnie uwidocznione.
Wygoda chirurga podczas operacji nawigowanej
systemem elektromagnetycznym została oceniona nieco
lepiej, ale dotyczy to przede wszystkim skomplikowanych procedur z udziałem dwóch operatorów, przy
konieczności nawigowania w sposób ciągły. System
neuronawigacji optycznej wymaga umieszczenia na
narzędziu chirurgicznym odpowiedniej ramki z elementami odbijającymi podczerwień. Zarówno znawigowane
narzędzie, jak i ramka referencyjna przy głowie chorego
muszą być stale w polu widzenia kamery stereoskopowej. Nie jest to bardzo kłopotliwe podczas zabiegów
z udziałem jednego operatora, jednak urasta do rangi
Otolar yngologia Polska tom 63, nr 3, maj – c zer wiec 20 0 9
problemu gdy prowadzimy operację chirurgiczną techniką bimanualną lub „czterech rąk”, ponieważ wtedy co
pewien czas któraś z ramek ginie z pola widzenia kamery. Na ogół jednak wystarczy upewnienie się tylko co
pewnien czas co do pozycji narzędzia. Natomiast bardzo
istotną zaletą systemu optycznego jest możliwość nawigowania dowolnego narzędzia chirurgicznego. Podczas
operacji z nawigacją elektromagnetyczną chirurdzy
mogą wygodniej manipulować w polu operacyjnym, ale
zdani są jedynie na instrumenty niezakłócające pola
elektromagnetycznego (najczęściej tytanowe).
Podsumowując należy stwierdzić, że możliwość
uzyskania orientacji w polu operacyjnym jest przydatna
przy operacjach w obrębie zatok przynosowych, natomiast dokładna wiedza o położeniu narzędzia roboczego
jest absolutnie niezbędna przy większości operacji
w obrębie podstawy czaszki i oczodołu. Oba systemy
neuronawigacji zapewniały dużą dokładność lokalizacji, a korzyści z ich użycia z nawiązką rekompensowały dodatkowy czas poświęcony na ich uruchomienie
i wykorzystanie, jak też pewne niewygody podczas
prowadzenia operacji. Na wielkość błędu obu systemów składa się wiele czynników, często niezależnych
od ich zaawansowania technologicznego. Dokładność
lokalizacji można zwiększyć poprzez staranne przeprowadzenie akwizycji danych i rejestracji pacjenta przed
zabiegiem operacyjnym. Wybór konkretnego systemu
neuronawigacji powinien być uzależniony od planowanego dostępu chirurgicznego, techniki operacyjnej,
a przede wszystkim rodzaju wykonywanych interwencji
endoskopowych.
PIŚMIENNICTWO
1,
Horsley V, Clarke RH. The structure and function of the
cerebellum examined by a new method. Brain 1908: 31;
35-124.
2,
Watanabe E, Watanabe T, Manaka S, Mayanagi Y, Takakura K. Three dimensional digitizer (neuronavigator): new
equipment for computed tomography-guided stereotaxic
surgery.Surg Neurol. 1987; 27(6): 543-7.
3,
Reinhardt H, Meyer H, Amrein. Computer aided surgery:
Robotik für Hirnoperationen? Polyscope plus 1986; 6:
1-6.
4,
Barnett GH, Kormos DW, Steiner CP, Weisenberger J. Intraoperative localization using an armless,frameless stereotactic wand. Technical note. J Neurosurg. 1993; 78(3):
510-4.
5,
Horstmann GA, Reinhardt HF.Ranging accuracy test of
the sonic microstereometric system. Neurosurgery. 1994;
34(4): 754-5.
6,
Briner HR, Simmen D, Jones N. Endoscopic sinus surgery: advantages of the bimanual technique. Am J Rhinol.
2005; 19(3): 269-73.
7,
Castelnuovo P, Pistochini A, Locatelli D. Different surgical
approaches to the sellar region: focusing on the “two nostrils four hands technique”. Rhinology. 2006; 44(1): 2-7.
259
260
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
8,
Gharabaghi A, Krischek B, Feigl GC, Rosahl SK, Lüdemann W, Mirzayan MJ, Koerbel A, Samii M, Tatagiba M,
Imaging. 1997; 16(4): 447-62.
Heckl S. Image-guided craniotomy for frontal sinus pre-
17, Eggers G, Mühling J, Marmulla R. Image-to-patient regi-
servation during meningioma surgery. Eur J Surg Oncol.
stration techniques in head surgery. Int J Oral Maxillofac
2008; 34(8): 928-31.
9,
ges using implantable fiducial markers. IEEE Trans Med
Surg. 2006; 35(12): 1081-95.
Al-Mefty O, Kadri PA, Hasan DM, Isolan GR, Pravdenkova
18, Snyderman C, Zimmer LA, Kassam A. Sources of registra-
S. J Neurosurg. Anterior clivectomy: surgical technique
tion error with image guidance systems during endosco-
and clinical applications. 2008; 109(5): 783-93.
pic anterior cranial base surgery. Otolaryngol Head Neck
10, Hwang PY, Ho CL. Neuronavigation using an image-guided
endoscopic transnasal-sphenoethmoidal approach to clival
Surg. 2004; 131(3): 145-9.
19, Fuchs M, Wischmann H, Neumann A, Weese J, Zylka W,
chordomas. Neurosurgery. 2007; 61(5 Suppl 2): 212-7.
Sabczynski J, Kuhn MH, Buzug TM, Schmitz G, Gieles
11, Schichor C, Witte J, Schöller K, Tanner P, Uhl E, Gold-
PMC. Accuracy analysis for image-guided neurosurgery
brunner R, Tonn JC. Magnetically guided neuronavigation
using fiducial skin markers, 3D CT imaging, and an Op-
of flexible instruments in shunt placement, transspheno-
tical Localizer System. In: Lemke HU, Vannier MW, Ina-
idal procedures, and craniotomies. Neurosurgery. 2008;
mura K, Farman AG, eds: Computer Assisted Radiology.
63(1 Suppl 1): 121-7.
Amsterdam: Elsevier 1996: 770–775.
12, Jurkiewicz D, Rapiejko P. Zastosowanie nawigacji kompu-
20, West JB, Fitzpatrick JM, Toms SA, Maurer Jr CR, Ma-
terowej w chirurgii endoskopowej nosa i zatok. Otolaryn-
ciunas RJ. Fiducial point placement and the accuracy of
gol Pol. 2005; 59(2): 289-97.
point-based, rigid body registration. Neurosurgery 2001:
13, Jurkiewicz D, Rapiejko P. Chirurgia kierowana komputerowo. Pol Merkur Lekarski. 2005; 18(106): 367-71.
14, Hassfeld S, Mühling J.Computer assisted oral and maxillofacial surgery-a review and an assessment of technology.
Int J Oral Maxillofac Surg. 2001; 30(1): 2-13.
48: 810–816.
21, Wise S. K., DelGaudio J.M. Computer-aided surgery of the
paranasal sinuses and skull base. Expert Rev. Med. Devices 2005; 2: 395-408.
22, Reinges MH, Nguyen HH, Krings T, Hütter BO, Rohde V,
15, Maciunas RJ, Galloway RL Jr, Fitzpatrick JM, Mandava
Gilsbach JM. Course of brain shift during microsurgical
VR, Edwards CA, Allen GS. A universal system for inte-
resection of supratentorial cerebral lesions: limits of con-
ractive image-directed neurosurgery. Stereotact Funct
ventional neuronavigation. Acta Neurochir (Wien). 2004;
Neurosurg. 1992; 58: 108-13.
146(4): 369-77.
16, Maurer CR Jr, Fitzpatrick JM, Wang MY, Galloway RL Jr,
Maciunas RJ, Allen GS. Registration of head volume ima-
Otolar yngologia Polska tom 63, nr 3, maj – c zer wiec 20 0 9