Zal_2_SIWZ

Oznaczenie sprawy: Wsz-II.4.291.68.2016
Załącznik nr 2 do SIWZ Formularz cenowy
Pakiet 1 – Interferon alfa 2 a
Lp.
1
1
Nazwa asortymentu
2
Interferon alfa 2 a
3 mln jedn ampułkostrzyk.
9 mln jedn. Ampułkostrzyk.
j.m.
Szacunkowe
Cena
zużycie za
jednostkow
okres
12 mcy
a netto
3
4
5
Szt
Szt
Wartość netto
Stawka
VAT ....
%
Wartość
brutto
Kod EAN
Nazwa leku,
dawka i postać
6
7
8
9
10
12
306
razem
Wartość zamówienia netto:....................................................................
Słownie:...............................................................................................
Wartość zamówienia brutto:...................................................................
Słownie:................................................................................................
Lek stosowany jest w ramach programu lekowego.
Ilość zakupionego leku jest zależna od ilości zakwalifikowanych do leczenia pacjentów
.................................................................
(pieczątka i podpis Wykonawcy)
Oznaczenie sprawy: Wsz-II.4.291.68.2016
Załącznik nr 2 do SIWZ Formularz cenowy
Pakiet 2 – Interferon alfa 2 b
1
Lp.
Nazwa asortymentu
j.m.
Cena
jednostkowa
netto
Szacunkowe
zużycie za
okres 12 mcy
Wartość netto
Stawka
VAT .... %
Wartość
brutto
Kod EAN
Nazwa leku,
dawka i postać
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Interferon alfa 2 b
15 mln.j/ml x 12 zest.
25 mln.j/1.2 mlx12 zest
op
op
10
15
razem
Wartość zamówienia netto:....................................................................
Słownie:...............................................................................................
Wartość zamówienia brutto:...................................................................
Słownie:................................................................................................
Lek stosowany jest w ramach programu lekowego.
Ilość zakupionego leku jest uzależniona od ilości zakwalifikowanych do leczenia pacjentów
.................................................................
(pieczątka i podpis Wykonawcy)
Oznaczenie sprawy: Wsz-II.4.291.68.2016
Załącznik nr 2 do SIWZ Formularz cenowy
Pakiet 3 – Bevacizumab
Lp.
Nazwa asortymentu
j.m.
Cena
jednostkowa
netto
Szacunkowe
zużycie za
okres 12 mcy
Wartość
netto
Stawka
VAT .... %
Wartość
brutto
Kod EAN
Nazwa leku,
dawka i postać
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
Bevacizumab
400 mg amp
Amp
100 mg amp
Amp
250
450
razem
Wartość zamówienia netto:....................................................................
Słownie:...............................................................................................
Wartość zamówienia brutto:...................................................................
Słownie:................................................................................................
Lek stosowany jest w ramach programu lekowego.
Ilość zakupionego leku uzależniona od ilości zakwalifikowanych do leczenia pacjentów
.................................................................
(pieczątka i podpis Wykonawcy)
Oznaczenie sprawy: Wsz-II.4.291.68.2016
Załącznik nr 2 do SIWZ Formularz cenowy
Pakiet 4 – Cetuximab
Lp.
Nazwa asortymentu
j.m.
1
2
3
1 Cetuximab
500 mg a 100 ml x 1 fiol
100 mg a 20 ml x 1 fiol
Cena
Szacunkowe
jednostkowa zużycie za
netto
okres 12
mcy
4
op
op
5
Wartość
netto
Stawka
VAT ....
%
6
7
Wartość Kod
brutto EAN
8
9
Nazwa
leku,
dawka i
postać
10
20
200
razem
Wartość zamówienia netto:....................................................................
Słownie:...............................................................................................
Wartość zamówienia brutto:...................................................................
Słownie:................................................................................................
Lek stosowany jest w ramach programu lekowego.
Ilość zakupionego leku jest zależna od ilości zakwalifikowanych do leczenia pacjentów
.................................................................
(pieczątka i podpis Wykonawcy)
Oznaczenie sprawy: Wsz-II.4.291.68.2016
Załącznik nr 2 do SIWZ Formularz cenowy
Pakiet 5 – Erlotynib
Lp.
Nazwa asortymentu
j.m.
Cena
jednostkowa
netto
Szacunkowe
zużycie za
okres 12 mcy
Wartość netto
Stawka
VAT .... %
Wartość
brutto
Kod EAN
Nazwa leku,
dawka i postać
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
Erlotynib
Tabl 150 mg x 30 tabl
Op
36
razem
Wartość zamówienia netto:....................................................................
Słownie:...............................................................................................
Wartość zamówienia brutto:...................................................................
Słownie:................................................................................................
Lek stosowany jest w ramach programu lekowego.
Ilość zakupionego leku jest uzależniona od ilości zakwalifikowanych do leczenia pacjentów.
.................................................................
(pieczątka i podpis Wykonawcy)
Oznaczenie sprawy: Wsz-II.4.291.68.2016
Załącznik nr 2 do SIWZ Formularz cenowy
Pakiet 6 – Everolimusum
Lp.
Nazwa asortymentu
j.m.
Cena
jednostkowa
netto
Szacunkowe
zużycie za okres
12 m-cy
Wartość netto
Stawka
VAT .... %
Wartość
brutto
1
2
3
4
5
6
7
8
1 Everolimusum
Tabl.10 mg x 30 tabl
Tabl 5 mg x 30 tabl
op
op
Kod EAN
9
12
6
razem
Wartość zamówienia netto:....................................................................
Słownie:...............................................................................................
Wartość zamówienia brutto:...................................................................
Słownie:................................................................................................
Lek stosowany jest w ramach programu lekowego.
Ilość zakupionego leku jest uzależniona od ilości zakwalifikowanych do leczenia pacjentów
.................................................................
(pieczątka i podpis Wykonawcy)
Nazwa leku,
dawka i postać
10
Oznaczenie sprawy: Wsz-II.4.291.68.2016
Załącznik nr 2 do SIWZ Formularz cenowy
Pakiet 7 – Gefitinib
Lp.
1
1
Nazwa asortymentu
j.m.
Cena
jednostk
owa
netto
Szacunkowe
zużycie za
okres 12 m-cy
Wartość
netto
Stawka
VAT ....
%
Wartość
brutto
Kod EAN
Nazwa leku,
dawka i postać
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Gefitinib
Tabl 250 mg x 30 tabl
op
10
razem
Wartość zamówienia netto:....................................................................
Słownie:...............................................................................................
Wartość zamówienia brutto:...................................................................
Słownie:................................................................................................
Lek stosowany jest w ramach programu lekowego.
Ilość zakupionego leku jest uzależniona od ilości zakwalifikowanych do leczenia pacjentów
.................................................................
(pieczątka i podpis Wykonawcy)
Oznaczenie sprawy: Wsz-II.4.291.68.2016
Załącznik nr 2 do SIWZ Formularz cenowy
Pakiet 8 – Imatinibum
Lp.
Nazwa asortymentu
j.m.
Cena
jednostkowa
netto
Szacunkowe
zużycie za
okres 12 m-cy
Wartość
netto
Stawka
VAT .... %
Wartość
brutto
Kod EAN
Nazwa leku,
dawka i postać
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1 Imatinibum
Tabl. 400 mg x 90 tabl
Tabl 100 mg x 120 tabl
op
op
15
2
razem
Wartość zamówienia netto:....................................................................
Słownie:...............................................................................................
Wartość zamówienia brutto:...................................................................
Słownie:................................................................................................
Zamawiający wymaga by oferowany lek posiadał wskazania refundacyjne zgodnie z obwieszczeniem MZ w sprawie wykazu
leków refundowanych,środków spożywczych specjalnego przeznaczenia oraz wyrobów medycznych aktualnego na dzień składania
oferty- Leczenie nowotworów podścieliska przewodu pokarmowego (GIST)
Lek jest stosowany w ramach programu lekowego. Ilość zakupionego leku jest zależna od ilości zakwalifikowanych do leczenia
pacjentów
.................................................................
(pieczątka i podpis Wykonawcy)
Oznaczenie sprawy: Wsz-II.4.291.68.2016
Załącznik nr 2 do SIWZ Formularz cenowy
Pakiet 9 – Lapatinib
Lp.
1
1
Nazwa asortymentu
2
Lapatinib
Tabl 250 mg x 70 ( blist)
j.m.
Cena
jednostkowa
netto
Szacunkowe
zużycie za
okres 12 mcy
Wartość
netto
3
4
5
6
Op
Stawka Wartość
VAT .... brutto
%
7
Kod EAN
Nazwa leku,
dawka i postać
9
10
8
150
razem
Wartość zamówienia netto:....................................................................
Słownie:...............................................................................................
Wartość zamówienia brutto:...................................................................
Słownie:................................................................................................
Lek stosowany jest w ramach programu lekowego.
Ilość zakupionego leku jest uzależniona od ilości zakwalifikowanych do leczenia pacjentów.
.................................................................
(pieczątka i podpis Wykonawcy)
Oznaczenie sprawy: Wsz-II.4.291.68.2016
Załącznik nr 2 do SIWZ Formularz cenowy
Pakiet 10 – Panitumumabum
Lp.
Nazwa asortymentu
j.m.
2
3
1
1
Panitumumabum
100 mg /5 ml x 1 fiol
400 mg/20 ml x 1 fiol
Szacunkowe Wartość netto
Cena
zużycie
za okres
jednostkowa
12 mcy
netto
op
op
4
5
6
150
12
razem
Stawka
VAT ....
%
Wartość
brutto
Kod EAN
Nazwa leku,
dawka i postać
7
8
9
10
0,00
Wartość zamówienia netto:....................................................................
Słownie:...............................................................................................
Wartość zamówienia brutto:...................................................................
Słownie:................................................................................................
Lek stosowany jest w ramach programu lekowego.
Ilość zakupionego leku jest uzależniona od ilości zakwalifikowanych do leczenia pacjentów
.................................................................
(pieczątka i podpis Wykonawcy)
Oznaczenie sprawy: Wsz-II.4.291.68.2016
Załącznik nr 2 do SIWZ Formularz cenowy
Pakiet 11 -Pemetrexedum
Lp.
Nazwa asortymentu
j.m.
Cena
jednostko
wa netto
Szacunkowe
zużycie za
okres 12 mcy
Wartość
netto
Stawka
VAT ....
%
Wartość
brutto
Kod EAN
Nazwa leku,
dawka i postać
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
Pemetrexedum
100 mg x 1 fiol.
500 mg x 1 fiol
op
op
125
30
razem
Wartość zamówienia netto:....................................................................
Słownie:...............................................................................................
Wartość zamówienia brutto:...................................................................
Słownie:................................................................................................
Lek jest stosowany w ramach programu lekowego. Ilość zakupionego leku
Jest zależna od ilości zakwalifikowanych do leczenia pacjentów.
.................................................................
(pieczątka i podpis Wykonawcy)
Oznaczenie sprawy: Wsz-II.4.291.68.2016
Załącznik nr 2 do SIWZ Formularz cenowy
Pakiet 12 – Sorafenib
1
Lp.
Nazwa asortymentu
j.m.
1
2
3
Sorafenib
200 mg x 112 tabl
Szacunkowe zużycie
Cena
za okres 12 mcy
jednostkowa
netto
4
op
5
Wartość
netto
Stawka
VAT .... %
Wartość
brutto
Kod EAN
Nazwa leku,
dawka i postać
6
7
8
9
10
10
razem
Wartość zamówienia netto:....................................................................
Słownie:...............................................................................................
Wartość zamówienia brutto:...................................................................
Słownie:................................................................................................
Lek jest stosowany w ramach programu lekowego.
Ilość zakupionego leku jest uzależniona od ilości zakwalifikowanych do leczenia pacjentów
.................................................................
(pieczątka i podpis Wykonawcy)
Oznaczenie sprawy: Wsz-II.4.291.68.2016
Załącznik nr 2 do SIWZ Formularz cenowy
Pakiet 13 – Sunitimib
Lp.
1
1
Nazwa asortymentu
2
Sunitynib
50 mg tabl x 28
12,5 mg tabl x 28
25 mg tabl x 28
j.m.
Cena
jednostkowa
netto
Szacunkowe
zużycie za
okres 12 mcy
Wartość
netto
Stawka
VAT .... %
Wartość
brutto
Kod EAN
Nazwa leku,
dawka i postać
3
4
5
6
7
8
9
10
Op
Op
Op
5
10
10
razem
Wartość zamówienia netto:....................................................................
Słownie:...............................................................................................
Wartość zamówienia brutto:...................................................................
Słownie:................................................................................................
Lek jest stosowany w ramach programu lekowego.
Ilość zakupionego leku jest uzależniona od ilości zakwalifikowanych do leczenia pacjentów.
.................................................................
(pieczątka i podpis Wykonawcy)
Oznaczenie sprawy: Wsz-II.4.291.68.2016
Załącznik nr 2 do SIWZ Formularz cenowy
Pakiet 14 – Trabektedinum
Lp.
1
1
Nazwa asortymentu
2
Trabectedinum
1 mg fiol x 1
0,25 mg fiol x 1
j.m.
Cena
jednostkowa
netto
Szacunkowe
zużycie za
okres 12 mcy
Wartość
netto
Stawka
VAT .... %
Wartość
brutto
Kod EAN
Nazwa leku,
dawka i postać
3
4
5
6
7
8
9
10
Op
Op
20
20
razem
Wartość zamówienia netto:....................................................................
Słownie:...............................................................................................
Wartość zamówienia brutto:...................................................................
Słownie:................................................................................................
Lek stosowany jest w ramach programu lekowego.
Ilość zakupionego leku jest uzależniona od ilości zakwalifikowanych do leczenia pacjentów
.................................................................
(pieczątka i podpis Wykonawcy)
Oznaczenie sprawy: Wsz-II.4.291.68.2016
Załącznik nr 2 do SIWZ Formularz cenowy
Pakiet 15 –Trastuzumab
Lp. Nazwa asortymentu
1
1
2
Trastuzumab
150 mg x 1 fiol a 15
ml
0,6 g/5 ml x 1 fiol
j.m.
3
Cena
Szacunkowe
jednostkowa
zużycie za
netto
okres 12 mcy
4
5
op
300
op
360
razem
Wartość
netto
Stawka
VAT .... %
Wartość
brutto
6
7
8
Wartość zamówienia netto:....................................................................
Słownie:...............................................................................................
Wartość zamówienia brutto:...................................................................
Słownie:................................................................................................
Lek jest stosowany w ramach programu lekowego.
Ilość zakupionego leku jest uzależniona od ilości zakwalifikowanych do leczenia pacjentów
.................................................................
(pieczątka i podpis Wykonawcy)
Kod
EAN
9
Nazwa leku,
dawka i
postać
10
Oznaczenie sprawy: Wsz-II.4.291.68.2016
Załącznik nr 2 do SIWZ Formularz cenowy
Pakiet 16 – Darbopoetyna alfa
Lp.
1
1
Nazwa asortymentu
2
Darbopoetyna alfa
500 mcg/1 ml ampułko-strzykawka
j.m.
Cena
jednostkowa
netto
Szacunkowe
zużycie za okres
12 m-cy
Wartość
netto
Stawka
VAT ....
%
Wartość
brutto
Kod EAN
Nazwa leku,
dawka i postać
3
4
5
6
7
8
9
10
szt
25
razem
Wartość zamówienia netto:....................................................................
Słownie:...............................................................................................
Wartość zamówienia brutto:...................................................................
Słownie:................................................................................................
Lek stosowany jest w ramach programu lekowego.
Ilość zakupionego leku jest uzależniona od ilości zakwalifikowanych do leczenia pacjent
.................................................................
(pieczątka i podpis Wykonawcy)
Oznaczenie sprawy: Wsz-II.4.291.68.2016
Załącznik nr 2 do SIWZ Formularz cenowy
Pakiet 17 – Bendamustinum hydrochloridum
Lp.
1
1
Nazwa asortymentu
2
Bendamustinum hydrochloridum
Fiol. 25 mg x 5 fiol
Fiol 100 mg x 5 fiol.
j.m.
Cena
jednostkowa
netto
3
4
op
op
Szacunkowe
zużycie za
okres 12 mcy
5
Wartość
netto
Stawka Wartość Kod
VAT .... % brutto EAN
6
7
20
9
razem
Wartość zamówienia netto:....................................................................
Słownie:...............................................................................................
Wartość zamówienia brutto:...................................................................
Słownie:................................................................................................
Lek jest stosowany w ramach programu lekowego.
Ilość zakupionego leku jest uzależniona od ilości zakwalifikowanych do leczenia pacjentów
.................................................................
(pieczątka i podpis Wykonawcy)
8
9
Nazwa
leku,
dawka i
postać
10
Oznaczenie sprawy: Wsz-II.4.291.68.2016
Załącznik nr 2 do SIWZ Formularz cenowy
Pakiet 18 – Wemurafenib
Lp.
Nazwa asortymentu
j.m.
Cena
jednostkowa
netto
Szacunkowe
zużycie za
okres 12 m-cy
Wartość
netto
2
3
4
5
6
1
1
2
Wemurafenib
Tabl 240 mg x 56 tabl
op
Stawka Wartość
VAT .... brutto
%
7
5
razem
Wartość zamówienia netto:....................................................................
Słownie:...............................................................................................
Wartość zamówienia brutto:...................................................................
Słownie:................................................................................................
Lek stosowany w ramach programu lekowego.
Ilość zakupionego leku jest uzależniona od ilości zakwalifikowanych do leczenia pacjentów
.................................................................
(pieczątka i podpis Wykonawcy)
8
Kod EAN
Nazwa leku,
dawka i postać
9
10
Oznaczenie sprawy: Wsz-II.4.291.68.2016
Załącznik nr 2 do SIWZ Formularz cenowy
Pakiet 19 – Pazopanibum
Lp.
Nazwa asortymentu
j.m.
Cena
jednostkowa
netto
Szacunkowe
zużycie za
okres 12 mcy
Wartość
netto
1
2
3
4
5
6
1.
Pazopanibum
Tabl.200 mg x 30 tabl
Tabl 400 mg x 60 tabl
op
op
Stawka
Wartość
VAT .... % brutto
7
8
60
razem
Wartość zamówienia netto:....................................................................
Słownie:...............................................................................................
Wartość zamówienia brutto:...................................................................
Słownie:................................................................................................
Lek jest stosowany w ramach programu lekowego.
Ilość zakupionego leku jest uzależniona od ilości zakwalifikowanych do leczenia pacjentów.
.................................................................
(pieczątka i podpis Wykonawcy)
8
Kod EAN
Nazwa leku,
dawka i postać
9
10
Oznaczenie sprawy: Wsz-II.4.291.68.2016
Załącznik nr 2 do SIWZ Formularz cenowy
Pakiet 20 – Abiraterone
Lp.
Nazwa asortymentu
j.m.
Cena
jednostkowa
netto
Szacunkowe
zużycie za
okres12mcy
Wartość
netto
1
2
3
4
5
6
1.
Abiraterone
Tabl.250 mgx 120 tabl
op
Stawka Wartość
VAT .... brutto
%
7
36
razem
Wartość zamówienia netto:....................................................................
Słownie:...............................................................................................
Wartość zamówienia brutto:...................................................................
Słownie:................................................................................................
Zamawiający dopuszcza złożenie ofert równoważnych do przedmiotu zamówienia
Lek jest stosowany w ramach programu lekowego.Ilość zakupionego leku zależy
od ilości zakwalifikowanych do leczenia pacjentów
.................................................................
(pieczątka i podpis Wykonawcy)
8
Kod EAN
Nazwa leku,
dawka i postać
9
10
Oznaczenie sprawy: Wsz-II.4.291.68.2016
Załącznik nr 2 do SIWZ Formularz cenowy
Pakiet 21 – Axitinibum
Lp.
Nazwa asortymentu
j.m.
Cena
jednostkow
a netto
Szacunkowe zużycie
za okres 12 mcy
Wartość
netto
1
2
3
4
5
6
1.
Axitinibum
Tabl 5 mg x 56 tabl
op
Stawka Wartość
VAT .... brutto
%
7
12
razem
Wartość zamówienia netto:....................................................................
Słownie:...............................................................................................
Wartość zamówienia brutto:...................................................................
Słownie:................................................................................................
Lek jest stosowany w ramach programu lekowego
Ilość zakupionego leku zależy od ilości zakwalifikowanych do leczenia pacjentów
.................................................................
(pieczątka i podpis Wykonawcy)
8
Kod EAN
Nazwa leku,
dawka i postać
9
10
Oznaczenie sprawy: Wsz-II.4.291.68.2016
Załącznik nr 2 do SIWZ Formularz cenowy
Pakiet 22 – Dabrafenib
Lp.
Nazwa asortymentu
j.m.
2
3
1
1
Dabrafenib
Kaps 75 mg x 120 kaps
Kaps 50 mg x 120 kaps
op
op
Cena
jednostkowa
netto
4
Szacunkowe
zużycie za
okres 12 mcy
Wartość
netto
Stawka VAT
.... %
Wartość
brutto
5
6
7
8
10
10
razem
Wartość zamówienia netto:....................................................................
Słownie:...............................................................................................
Wartość zamówienia brutto:...................................................................
Słownie:................................................................................................
Lek jest stosowany w ramach programu lekowego ilość zakupionego leku jest uzależniona od ilości zakwalifikowanych do leczenia pacjentów
.................................................................
(pieczątka i podpis Wykonawcy)
Kod EAN
9
Nazwa leku, dawka
i postać
10
Oznaczenie sprawy: Wsz-II.4.291.68.2016
Załącznik nr 2 do SIWZ Formularz cenowy
Pakiet 23 – Olaparibum
Lp.
Nazwa asortymentu
j.m.
2
3
1
1
Olaparibum
kaps.twarde 50 mg x 448 szt
op
Cena
jednostkowa
netto
4
Szacunkowe
zużycie za
okres 12 mcy
Wartość
netto
Stawka VAT
.... %
Wartość
brutto
5
6
7
8
10
razem
Wartość zamówienia netto:....................................................................
Słownie:...............................................................................................
Wartość zamówienia brutto:...................................................................
Słownie:................................................................................................
Lek jest stosowany w ramach programu lekowego ilość zakupionego leku jest uzależniona od ilości zakwalifikowanych do leczenia pacjentów
.................................................................
(pieczątka i podpis Wykonawcy)
Kod EAN
9
Nazwa leku, dawka
i postać
10
Oznaczenie sprawy: Wsz-II.4.291.68.2016
Załącznik nr 2 do SIWZ Formularz cenowy
Pakiet 24 – Brentiximabum vedotinum
Lp.
Nazwa asortymentu
j.m.
2
3
1
1
Brentuximabum vedotinum
fiol. A 50 mg
Cena
jednostkowa
netto
4
fol
Szacunkowe
zużycie za
okres 12 mcy
Wartość
netto
Stawka VAT
.... %
Wartość
brutto
5
6
7
8
48
razem
Wartość zamówienia netto:....................................................................
Słownie:...............................................................................................
Wartość zamówienia brutto:...................................................................
Słownie:................................................................................................
Lek jest stosowany w ramach programu lekowego.
Ilość zakupionego leku jest uzależniona od ilości zakwalifikowanych do leczenia pacjentów
.................................................................
(pieczątka i podpis Wykonawcy)
Kod EAN
9
Nazwa leku, dawka
i postać
10
Oznaczenie sprawy: Wsz-II.4.291.68.2016
Załącznik nr 2 do SIWZ Formularz cenowy
Pakiet 25 – Crizotinibum
Lp.
Nazwa asortymentu
j.m.
2
3
1
1
Crizotinibum
kaps.twarde 200 mg x 60 kaps
kaps.twarde 250 mg x 60 kaps
Cena
jednostkowa
netto
4
op
op
Szacunkowe
zużycie za
okres 12 mcy
Wartość
netto
Stawka VAT
.... %
Wartość
brutto
5
6
7
8
12
6
razem
Wartość zamówienia netto:....................................................................
Słownie:...............................................................................................
Wartość zamówienia brutto:...................................................................
Słownie:................................................................................................
Lek jest stosowany w ramach programu lekowego.
Ilość zakupionego leku jest uzależniona od ilości zakwalifikowanych do leczenia pacjentów
.................................................................
(pieczątka i podpis Wykonawcy)
Kod EAN
9
Nazwa leku, dawka
i postać
10
Oznaczenie sprawy: Wsz-II.4.291.68.2016
Załącznik nr 2 do SIWZ Formularz cenowy
Pakiet 26 – Temsirolimusum
Lp.
1
1
Nazwa asortymentu
j.m.
2
3
Temsirolimusum
koncentrat do infuzji + rozpuszczalnik
Fiol 30 mg /1,2 ml x 1 fiol
Cena
jednostkowa
netto
4
op
Szacunkowe
zużycie za
okres 12 mcy
Wartość
netto
Stawka VAT
.... %
Wartość
brutto
5
6
7
8
50
razem
Wartość zamówienia netto:....................................................................
Słownie:...............................................................................................
Wartość zamówienia brutto:...................................................................
Słownie:................................................................................................
Lek jest stosowany w ramach programu lekowego.
Ilość zakupionego leku jest uzależniona od ilości zakwalifikowanych do leczenia pacjentów.
.................................................................
(pieczątka i podpis Wykonawcy)
Kod EAN
9
Nazwa leku, dawka
i postać
10
Oznaczenie sprawy: Wsz-II.4.291.68.2016
Załącznik nr 2 do SIWZ Formularz cenowy
Pakiet 27 – Rituximabum
1
Lp.
Nazwa asortymentu
j.m.
Cena
jednostkowa
netto
Szacunkowe
zużycie za okres
12 m-cy
Wartość netto
Stawka
VAT ....
%
Wartość
brutto
Kod EAN
Nazwa leku,
dawka i postać
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Rituximabum
100 mg x 2 fiol
500 mg x 1 fiol.
Op
Op
15
17
razem
Wartość zamówienia netto:....................................................................
Słownie:...............................................................................................
Wartość zamówienia brutto:...................................................................
Słownie:................................................................................................
.................................................................
(pieczątka i podpis Wykonawcy)
Oznaczenie sprawy: Wsz-II.4.291.68.2016
Załącznik nr 2 do SIWZ Formularz cenowy
Pakiet 28 – Pegfilgrastim
Lp.
1
1
Nazwa asortymentu
j.m.
Cena
jednostkowa
netto
Szacunkowe
zużycie za
okres 12 mcy
Wartość
netto
2
3
4
5
6
Pegfilgrastim
6 mg/ 0.6 ml ampułkostrzyk.
Szt
Stawka Wartość
VAT .... brutto
%
7
300
razem
Wartość zamówienia netto:....................................................................
Słownie:...............................................................................................
Wartość zamówienia brutto:...................................................................
Słownie:................................................................................................
.................................................................
(pieczątka i podpis Wykonawcy)
8
Kod EAN
Nazwa leku,
dawka i postać
9
10
Oznaczenie sprawy: Wsz-II.4.291.68.2016
Załącznik nr 2 do SIWZ Formularz cenowy
Pakiet 29 – Denosumab
Lp.
Nazwa asortymentu
j.m.
Cena
jednostkowa
netto
Szacunkowe
zużycie za
okres 12 mcy
Wartość
netto
Stawka VAT
.... %
Wartość
brutto
2
3
4
5
6
7
8
1
1
Denosumab
Inj. 120 mg / 1,7 ml x 1 fiol
Szt
25
razem
Wartość zamówienia netto:....................................................................
Słownie:...............................................................................................
Wartość zamówienia brutto:...................................................................
Słownie:................................................................................................
.................................................................
(pieczątka i podpis Wykonawcy)
Kod EAN
9
Nazwa leku, dawka
i postać
10
Oznaczenie sprawy: Wsz-II.4.291.68.2016
Załącznik nr 2 do SIWZ Formularz cenowy
Pakiet 30 – Pertuzumab
Lp.
Nazwa asortymentu
j.m.
2
3
1
1
Pertuzumab
Inj.420 mg x 14 ml x 1 fiol
op
Cena
jednostkowa
netto
4
Szacunkowe
zużycie za
okres 12 mcy
Wartość
netto
Stawka VAT
.... %
Wartość
brutto
5
6
7
8
15
razem
Wartość zamówienia netto:....................................................................
Słownie:...............................................................................................
Wartość zamówienia brutto:...................................................................
Słownie:................................................................................................
.................................................................
(pieczątka i podpis Wykonawcy)
Kod EAN
9
Nazwa leku, dawka
i postać
10
Oznaczenie sprawy: Wsz-II.4.291.68.2016
Załącznik nr 2 do SIWZ Formularz cenowy
Pakiet 31 – Temozolomidum
Lp.
Nazwa asortymentu
j.m.
2
3
1
1
Temozolomidum
kaps.twarde a 100 mg x 5 kaps
kaps twarde a 250 mg x 5 kaps
op
op
Cena
jednostkowa
netto
4
Szacunkowe
zużycie za
okres 12 mcy
Wartość
netto
Stawka VAT
.... %
Wartość
brutto
5
6
7
8
10
10
razem
Wartość zamówienia netto:....................................................................
Słownie:...............................................................................................
Wartość zamówienia brutto:...................................................................
Słownie:................................................................................................
.................................................................
(pieczątka i podpis Wykonawcy)
Kod EAN
9
Nazwa leku, dawka
i postać
10
Oznaczenie sprawy: Wsz-II.4.291.68.2016
Załącznik nr 2 do SIWZ Formularz cenowy
Pakiet 32 – Acidum zolendronicum
Lp.
1
1
Nazwa asortymentu
j.m.
2
3
Acidum zolendronicum
4 mg/100ml roztw.do inf x 1 butelka
4 mg/5ml konc do inf x 1 fiol
op
op
Cena
jednostkowa
netto
4
Szacunkowe
zużycie za
okres 12 mcy
Wartość
netto
Stawka VAT
.... %
Wartość
brutto
5
6
7
8
150
150
razem
Wartość zamówienia netto:....................................................................
Słownie:...............................................................................................
Wartość zamówienia brutto:...................................................................
Słownie:................................................................................................
.................................................................
(pieczątka i podpis Wykonawcy)
Kod EAN
9
Nazwa leku, dawka
i postać
10
Oznaczenie sprawy: Wsz-II.4.291.68.2016
Załącznik nr 2 do SIWZ Formularz cenowy
Pakiet 33 – Capecitabinum
Lp.
1
1
Nazwa asortymentu
j.m.
2
3
Tabl 500 mg x 120 tabl
op
op
Capecitabinum
Tabl 150 mg x 60 tabl
Cena
jednostkowa
netto
4
Szacunkowe
zużycie za
okres 12 mcy
Wartość
netto
5
6
Stawka
Wartość
VAT .... % brutto
7
94
225
razem
Wartość zamówienia netto:....................................................................
Słownie:...............................................................................................
Wartość zamówienia brutto:...................................................................
Słownie:................................................................................................
.................................................................
(pieczątka i podpis Wykonawcy)
8
Kod EAN
Nazwa leku,
dawka i postać
9
10
Oznaczenie sprawy: Wsz-II.4.291.68.2016
Załącznik nr 2 do SIWZ Formularz cenowy
Pakiet 34 – Doxorubicinum liposomanum pegylatum
Lp.
1
1
Nazwa asortymentu
2
Doxorubicinum liposomanum pegylatum
Fiol.20 mg/10 ml
j.m.
Cena
jednostkowa
netto
Szacunkowe
zużycie za okres
12 mcy
Wartość
netto
3
4
5
6
Fiol
Stawka
Wartość
VAT .... % brutto
7
60
razem
Wartość zamówienia netto:....................................................................
Słownie:...............................................................................................
Wartość zamówienia brutto:...................................................................
Słownie:................................................................................................
.................................................................
(pieczątka i podpis Wykonawcy)
8
5
Kod EAN
Nazwa leku,
dawka i postać
9
10
Oznaczenie sprawy: Wsz-II.4.291.68.2016
Załącznik nr 2 do SIWZ Formularz cenowy
Pakiet 35 – Leki onkologiczne różne I
Lp.
Nazwa asortymentu
j.m.
Cena
jednostkowa
netto
Szacunkowe
zużycie za okres
12 m-cy
Wartość
netto
1
2
3
4
5
6
1.
2
3
4
5
6
11
12
Mesna
100 mg/ml/4ml amp x 15 amp
Ifosfamidum
1g fiolka
Vincristini sulfas
Roztwór do wstrzykiwań
fiol a 1 mg
fiol a 5 mg
Vinblastini sulfas
fiol a 5 mg x 10 fiol
Fulvestrantum
259 mg/5ml x 2 amp-strzyk.
Mitomycin
fiol.a 20 mg
fiol a 10 mg
Vinorelbinum
Kaps 20 mg
Kaps 30 mg
Fiol 50 mgx 10 fiol- koncentrat
Cladribine
fiol a 10 mg
op
20
fiol
100
fiol
fiol
80
20
op
10
op
105
fiol
fiol
17
40
kaps
kaps
op
40
42
28
fiol
40
Stawka Wartość
VAT .... brutto
%
7
8
Kod EAN
Nazwa leku,
dawka i postać
9
10
razem
Wartość zamówienia netto:....................................................................
Słownie:...............................................................................................
Wartość zamówienia brutto:...................................................................
Słownie:................................................................................................
Zamawiający wymaga by:
Poszczególne dawki tego samego leku postaci stosowanej do podania iv,lub im,muszą być jednego producenta
W pozycji 11 c(fiol 50 mg) zamawiający wymaga by zaoferowany lek posiadał refundację jak lek oryginalny zgodnie z wykazem
MZ obowiązującym w dniu składania oferty
.................................................................
(pieczątka i podpis Wykonawcy)
Oznaczenie sprawy: Wsz-II.4.291.68.2016
Załącznik nr 2 do SIWZ Formularz cenowy
Pakiet 36 – Leki onkologiczne różne II
Lp.
Nazwa asortymentu
j.m.
Cena
jednostkowa
netto
Szacunkowe
zużycie za
okres 12 m-cy
Wartość
netto
1
2
3
4
5
6
1
2
3
5
6
7
8
9
10
Acidum levofolicum
Amp 450 mg/9 ml
Amp 200 mg/ 4 ml
Bicalutamidum
Tabl.50 mg x 28 tabl
Fludarabini phosphatas
fiol. A 50 mg
Doxorubicinum liposomanum nonpegylatum
Fiol.50 mg, 2 zestawy a 3 fiol
Bleomycini sulfas
fiol a 15 000 IU/fiol
Cyclophosphamide
fiol a 200 mg
fiol a 1000 mg
Dacarbazin
fiol a 100 mg x 10 fiol
fiol a 200 mg x 10 fiol
Oxaliplatinum
koncentrat do sporzadzania roztworu
fiol a 50 mg
fiol a 100 mg
fiol a 200 mg
Topotecan
amp
amp
40
30
op
8
fiol
20
op
15
fiol
25
fiol
fiol
350
245
op
op
26
30
fiol
fiol
fiol
370
570
255
Stawka Wartość
VAT .... brutto
%
7
8
Kod EAN
Nazwa leku,
dawka i postać
9
10
Kaps 1 mg x 10
Kaps 0,25 mg x 10
Fiol, 1 mg / 1 ml
Fiol 1 mg /ml x 2ml
fiol 1mg/ml x 4 ml
op
op
fiol
fiol
fiol
7
6
40
30
10
razem
Wartość zamówienia netto:....................................................................
Słownie:...............................................................................................
Wartość zamówienia brutto:...................................................................
Słownie:................................................................................................
.................................................................
(pieczątka i podpis Wykonawcy)
Oznaczenie sprawy: Wsz-II.4.291.68.2016
Załącznik nr 2 do SIWZ Formularz cenowy
Pakiet 37– leki onkologiczne różne III
Lp.
1
1.
2
3
Nazwa asortymentu
2
Irinotecani hydrochloridum
koncentrat do sporządzania roztworu
fiol a 40 mg
fiol a 100 mg
fiol a 300 mg
Carboplatinum
roztwór do sporządzania leku
Fiola 50 mg
fiol a 150 mg
fiol a 450 mg
Epirubicini hydrochloridum
roztwór do sporządzania leku
fiol a 10 mg
fiol a50 mg
j.m.
Cena
jednostkowa
netto
Szacunkowe
zużycie za
okres 12 mcy
Wartość
netto
Stawka
VAT ....
%
3
4
5
6
7
fiol
fiol
fiol
20
160
410
fiol
fiol
fiol
95
115
130
fiol
fiol
260
175
razem
Wartość Kod
brutto
EAN
8
Wartość zamówienia netto:....................................................................
Słownie:...............................................................................................
Wartość zamówienia brutto:...................................................................
Słownie:................................................................................................
.................................................................
(pieczątka i podpis Wykonawcy)
9
Nazwa leku,
dawka i
postać
10
Oznaczenie sprawy: Wsz-II.4.291.68.2016
Załącznik nr 2 do SIWZ Formularz cenowy
Pakiet 38 – Leki onkologiczne różne IV
Lp.
1
1.
2
3
5
6
7
8
Nazwa asortymentu
j.m.
2
Doxorubicini hydrochloridum
koncentrat do sporządzania roztworu
fiol a 10 mg
fiol a 50 mg
fiol
fiol
490
470
Etoposidum
koncentrat do sporządzania roztworu
fiol a 100 mg
fiol a 50 mg
fiol
fiol
430
40
Calcii folinas
Koncentrat do sporządzenia roztworu
fiol a 500 mg
fiol a 1000 mg
fiol
fiol
72
750
fiol
5
fiol
fiol
1 000
100
fiol
fiol
150
240
fiol
175
Methotrexatum
Koncentrat do sporządzenia roztworu
fiol a 5000 mg
Fluorouracil
fiol a 5000 mg
fiol a 1000 mg
Gemcitabini hydrochloridum
koncentrat do sporządzania roztworu
fiol a 1 g
fipol a 2g
Docetaxelum
Koncentrat do sporządzenia roztworu
fiol a20 mg
3
Cena
Szacunkowe
jednostkowa netto zużycie za okres
12 m-cy
4
5
Wartość netto
Stawka
VAT .... %
Wartość
brutto
6
7
8
Kod
EAN
9
Nazwa leku,
dawka i postać
10
fiol a 80 mg
fiol a 140 mg
9
10
Paclitaxelum
Koncentrat o sporządzenia roztworu
fiol a 30 mg
fiol a 100 mg
fiol a 300 mg
Cisplatinum
koncentrat do sporządzania roztworu
fiol a 10 mg
fiol a 50 mg
fiol a 100 mg
fiol
fiol
120
80
fiol
fiol
fiol
300
290
80
fiol
fiol
fiol
20
520
195
razem
Wartość zamówienia netto:....................................................................
Słownie:...............................................................................................
Wartość zamówienia brutto:...................................................................
Słownie:................................................................................................
(pieczątka i podpis Wykonawcy)
Dotyczy pozycji 6.
Zamawiający wymaga by po rozcieńczeniu lek zachowywał stabilność fizykochemiczną powyżej 24 godz.(zapis w chpl)