pobierz

d'.ą'
&STr.IE Ł]i.]ZE fidnE afiA-'ĄTK OlĄ.f
E
,J'fÓ'jta,Za51łęE]{.;YU.jÓjia,sEki"etarZ'agla1if.!;ł,s.:łi.łlnllrap]i.cxiri,1ł'kienolłu.ł..lxaj:;dnos;t$iiorgatnlzłll.il,jlł;i9;rrliłl
alsohy
zarzqdzajqt,ej
ń cztonha
Grganu
z-ar-ządzając,ego g,.-ninelą osohq
praq"-r'!4
oraz osoby wyda.!ące3
c|ecyzjeadmir.alstnacyjne
w ir,T]óeq-iiu.l
wójtaj
, dn;a2/r,uĄ '2/)@q
Uwaga;
1. osoba składającaoświadczenieobowiązanajest do zgodnego z prawdą,
starannego i zupełnego
wypełnieniakazdej z rubryk.
z. ,l.ezellposzczególne rubryki nie znajdująw konkretnym przypadku zastosowania'
na|eżywpisać..nie
dotvczv".
3' osoba składająca oświadczenieobowiązana jest określić przyna|eżzność
poszczegÓlnych składników
majątkowych, dochodów izobowiązań do majątku odrębnego i majątku
objętego matżeńską
wspó|nością majątkową'
4. oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju iza granicą.
5. oświadczenie majątkowe obejmuje równ ież wierzytetnościpieniężne.
6' W częściA oświadczenia zawańe są informacje jawne, w częściB zaśinformacje
niejawne dotyczące
adresu zamieszkania składającegooświadczónieoraz miejsca położenianieruóhomości.
czĘŚĆA
Ja, nizej podpisany(a),
urodzony(a)
C5. rt Q, .1 ti?
(imionai nazwiskooraz nazwiskorodowe)
. ul Ct+o'-ttrtU
(miejscezatrudnienia,
stanowiskolub
po zapoznaniu się. z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia
1997 r. o ograniczeniuprowadzenia
działalnośsigę:po9:l"zej
prze7.osobypełniącerunńje |uoli".n. (Dz. U. Nr 1o6, poz.679,z
1998 r. Nr
113,poz.715 i Nr 162,-poz.1126,ztsigbr.
po,''łas,zz000r. Nr 26,poz.3j{ó;;;źbóz.i-'ń lls,
ryiłs,
po?:9?! Nr 214, poz. 1806)oraz ustawyz dnia 8 marca 1
99O r. o samorządzie gminnym (Dz' U. z 2Oo1
r . N r 1 4 2 , p o z . 1 5 9 1 o r a z z 2 o O 2 r . N i 2 - 3 ,p o . . ż z ó , r l , a z , p o = '
s s a , Ń i i ł 3 , p o . . 9 8 4 , N r 1 5 3 ,p o z .
1271 i Nr 214, poz. 1806),zgodniez art.24h tej ustawyoŚwiadczam, posiadam
że - _ _
wchodzqcew skład
małŻeńskiejwspólnoŚci maj{tkowej|ubstanowiące mój ńajątex ooróńńvi
t.
Zasobypienięzne:
-środki
pienięznezgromadzone
WWa|ucie
polskiej:
środkipienięznezgromadzonew walucieobcej:
-papierywartościowe:
p(.tr.tłL.,flry
rrtr
na kwotę:
O www.signform.pl
Sp. z o.o., e-mail:[email protected],lel.!tax.(O_22)626 92
95, (O-22)62632 97
T
Dom o pornrierzchni
i y t L rpi r a w n y
M i e s z k a n i eo p o w r e r z c h n l
m
2,
o tvartosci
t y t u łp r a w n y '
G o s p o d a r s t w or o l n e :
rodzajgospodarstwa
p o w i e r z c h n i a : ,.12h-a
o wańości:
rodzaj zabudowy:
prawny: 38.
tytuł
Z tego tytułuosiągnąłem(ęłam)
w roku ubiegłympzychod i docl.rodw wysokości:
4 . l n n en i e r u c ho m o śc i:
p o w i e r z c h nia :
fhe
OOfyCf
X
o wańoŚci:
tytułprawny:
ilt.
1. Posiadam udziaływ spÓłkachhandlowych_ nalezy podaÓ liczbę i emitentaudziałÓw:
udziałyte stanowiąpakietwiększyniŻ10o/o
udziałÓww spółce:
Ztego tytułuosiągnąłem(ęłam)
w rokuubiegłym
dochódw wysokości:
M.
1. Posiadam akcje w społkachhandlowych_ na|ezypodac liczbę i emitentaakcji:
akcje te stanowiąpakietwiększy niŻ10% akcjiw społce:
Z tegotytutuosiągnąłem(ęłam)
w rokuubiegłym
dochodw wysokoŚci:
Owww.signform,pl
Sp. z o.o.,e,[email protected],
(O-22)
62692 95,(O-22)6269297
tet.ifax.
1 '=: 1 , - : ! . ' 1 c
|\abyłem(am) (nabył mojmałŻolgi, z L,vyłaczer]iem
i . i - ] i e n i a, p | z - l t 1 7
1ego rńa]qtk|-i
o d r ę b n e g o , 1o r . .S] l l a i b u P a ń s t w a i n l e 1 p a i r s t w { ) \ ń /o{sj 1o l r y p i . a w l l € . r - - l ] : . : ' . S = l T i o [ Z a d L l
' . ] . J - . : | 1 ] i e n t el t t o r e ;
i e r y t o r i a I r r e g o 't c i l z w l ą z k ' o w l u b o d | < o i ł - l i ' l r i a jOi t$eoJ b y p r a w n e ] , ' l ? . : . =
.
a
|
e
7
_
y
p o d I e ga ł o z b y c l v v v d r o d z e p r z e l a r c U
p o d a c o p t s m i e l i a . li t 3 i l a D y c i a' o d Ę o g o'
/]rtE DzTvr2
v
v{.
gospodarczą2
1. ProwadzędziałaInoŚc
$abŻy podaćformęprawnąi pzedmiot działa|ności):
- osootscre:
/YI E
DCTYCZY
-wspó|niez innymiosobami:
Ztego tytułuosiągnąłem(ęłam)
W roku ubiegłymprzychÓd i dochod W Wysokości:
petnomocnikiem
gospodarczą
takiej
2' ZarządzamdziałaInością
|ubjestemprzedstawicie|em
podaÓ
prawną
przedmiot
(na|ezy
działalności
formę
i
działaIności):
-osobiście:
fftE
/\.,TvĆ2y
-wspolniez innymiosobami:
pzychod i dochodw wysokoŚci:
Z tegotytułu
osiągnąłem(ęłam)
w rokuubiegłym
Mt.
1.Wspołkachhandlowych(nazWa,siedzibaspÓłki):rrrE@
-jestem członkiemzaządu (od kiedy):
-jestem członkiemrady nadzorczej(od kiedy):
-jestem członkiemkomisjirewizyjnej(od kiedy):
Z tegotytułu
osiągnąłem(ęłam)
w rokuubiegłym
dochodw wysokoŚci:
2' W społdziełniach:
O www.signform.pl
Sp. z o.o.,e-mail:[email protected],
(0-22)62692 95,(0-22)62692 97
tet.ffax.
-jestem Człcr<'.Tl r?'. n:,1zarrzoi3/^.|
kiedy)
-Jestemczłonklem
komisjirewizyjnej
(od kiedy):
Z tego tytułuosiągnątem(ęłam)
W roku ubiegłymdochód w wysokości'
3. W fundacjachprowadzącychdziałaInośc
gospodarczą
rVte
DoTyrł v
-jestem członkiemzaządu (od kiedy):
-jestem członkiemrady nadzorczej(od kiedy):
- jestem członkiemkomisjirewizyjnej(od kiedy):
Ztego tytułu
osiągnąłem(ęłam)
w rokuubiegłym
dochodw wysokości:
Mil.
Inne dochody osiąganez tytułuzatrudnienia|ubinnejdziałalnościzarobkowej
|ub ząęc,z podaniem
kwotuzyskiwanychz kazdegotytułu:
D(
Składnikimienia ruchomegoo wańościpowyzej10 000 złotych
(w przypadkupojazdow
mechanicznychna|ezypodać markę, mode|i rok
produkcji):
Fe ue e or
o www.signform.pl
sp. z o.o.,e-mair:
[email protected],
ter.fax.(o-22)62692 9s, (o-zz)62692 97
zots
X
Zobowiazar:,tz
o i - a z r l r / a r L r n, l , :
wysoKosc r
czĘŚcB
Owww.signform.pl
Sp. z 0.o.,e-mail:[email protected],
tet.fax.(o-22)62692 95,(O_22)62692gT
;'' s |<ładajace1
osviliac'icze,.lie
M i e . l s c ep o i c z 3 r t r a: r. . . r . . o i l ' l o S c lw y n r i e r l i o n y c w
h p u n k c i e ł |e z e s c l A , ( a c i . e 5 )
1
2
3
A
PowyzszeoŚwiadczenieskładam
Świadomy(a),
ii na podstawie
ań' 233 $ 1 Kodeksukarnegoza podanienieprawdyIubzatajenieprawdygrozikarapozbawienia
wo|noŚci.
)rd pc rł L6, ob e,009
(miejscowość,
data)
2
3
Niewłaściwe
skreś|ić.
Nie dotyczydziałalności
wytwÓrczej
w ro|nictwie
w zakresieprodukcji
roślinnej
i zwiezęcej,w formieizakresiegospodarstwarodzinnego.
Nie dotyczyrad nadzorczychspółdzie|ni
mieszkaniowych.
O www.signform.pl
Sp. z o.o.,[email protected],
tet.#ax.
(o_22)
62692 9s, (o_22\626sz 9Z