- Przedszkole Miejskie w Pakości

Pakość, dnia …………………………
……………………………….
(data złożenia, pieczęć placówki )
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO
W GMINIE PAKOŚĆ
 Proszę o wypełnienie karty drukowanymi literami
Proszę o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego
od dnia 01 września 2016 roku
Kolejność wybranego przedszkola (innej formy) w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych
1
2
3
I/ DANE DZIECKA:
PESEL
Nazwisko
Imię/imiona
pierwsze ……………………. drugie …………………
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Adres miejsca zameldowania dziecka:
Kod pocztowy
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Gmina
Nr lokalu
Powiat
Województwo
Adres miejsca zamieszkania dziecka ( proszę wypełnić, jeżeli jest inny, niż adres zameldowania):
Kod
Miejscowość
Ulica
Gmina
Nr domu
Nr lokalu
Powiat
Województwo
1
II/ DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH:
DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ:
W poniższej części tabeli proszę o wstawienie znaku „x”
opiekun
rodzic
nie żyje
prawny
imię
drugie imię
Adres miejsca zameldowania matki/opiekunki prawnej:
województwo
gmina
ulica
nieznany
rodzic mieszka za
granicą
nazwisko
powiat
miejscowość
nr domu/
nr mieszkania
Kod pocztowy
Adres miejsca zamieszkania matki/opiekunki prawnej (jeżeli jest inny, niż adres zameldowania):
województwo
powiat
gmina
miejscowość
nr domu/
ulica
nr mieszkania
Kod pocztowy
Adres e-mail
Numer telefonu/ów
DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO:
W poniższej części tabeli proszę o wstawienie znaku „x”
opiekun
rodzic
nie żyje
prawny
imię
drugie imię
Adres miejsca zameldowania ojca/opiekuna prawnego:
województwo
gmina
ulica
nieznany
rodzic mieszka za
granicą
nazwisko
powiat
miejscowość
nr domu/
nr mieszkania
Kod pocztowy
Adres miejsca zamieszkania ojca/opiekuna prawnego (jeżeli jest inny, niż adres zameldowania):
województwo
powiat
gmina
miejscowość
nr domu/
ulica
nr mieszkania
Kod pocztowy
Adres e-mail
Numer telefonu/ów
2
III/ KRYTERIA BRANE POD UWAGĘ W PIRWSZEJ KOLEJNOŚCI W POSTĘPOWANIU
REKRUTACYJNYM:
*(proszę o zakreślenie odpowiednio TAK lub NIE)
1
2
3
4
5
Dziecko obojga rodziców pracujących zawodowo lub
prowadzących działalność gospodarczą
Dziecko, którego rodzice zadeklarowali korzystanie z pełnej oferty
przedszkola tj. czas pobytu dziecka w przedszkolu powyżej 8
godzin
Dziecko, którego rodzice zadeklarowali korzystanie z pełnej oferty
przedszkola, a czas pobytu dziecka w przedszkolu będzie wynosił
co najmniej 8 godzin
Dziecko, którego rodzeństwo kontynuuje edukację w tym
przedszkolu
Dziecko ubiegające się o przyjęcie do przedszkola oddalonego
od miejsca zamieszkania do 3 km
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
3
OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE TREŚCI DEKLARACJI
I OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH
Zgodnie z art.23 ust.1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 ze zm.)
wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszej deklaracji na rok szkolny 2014/15. Administratorem
danych jest dyrektor szkoły do którego dziecko uczęszcza. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych
oraz do ich poprawiania lub usunięcia. Dane podaje dobrowolnie. Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie
fałszywej deklaracji. Oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym.
……………………………………………..
(podpis matki/opiekuna prawnego)
……………………………………………………..
(podpis ojca/ opiekuna prawnego)
______
UWAGA
DO WNIOSKU W RAZIE POTRZEBY NIEZBĘDNE BĘDZIE DOŁĄCZENIE DOKUMENTÓW
POTWIERDZAJĄCYCH SPEŁNIENIE KRYTERIÓW WYMIENIONYCH
W PUNKCIE III.- ODPOWIEDNIO W POSTACI:
- informacji rodziców o zatrudnieniu,
- informacji rodziców o prowadzeniu działalności gospodarczej,
- informacji rodziców zawartej we wniosku o przyjęcie dziecka do przedszkola dotyczącej deklarowanego
czasu pobytu dziecka w przedszkolu,
- informacji rodziców, że rodzeństwo dziecka kontynuuje edukację w tym przedszkolu,
- informacji rodziców o odległości z miejsca zamieszkania do miejscowości wybranego oddziału przedszkola.
________________________________________________________________________________________
Decyzja komisji rekrutacyjnej:
4