Kardiomegalia u płodu

Kardiomegalia u płodu
Kardiomegalia u płodu to powiększenie sylwetki serca płodu w stosunku do klatki
piersiowej płodu[4].
Powiększenie sylwetki serca jest uniwersalnym objawem niewydolności
krążenia zarówno u płodu, noworodków czy dzieci. U płodu jest to objaw
pogarszający rokowanie i dlatego powinno obligować do przesłania chorego płodu w
trybie pilnym do ośrodka kardiologii prenatalnej typu C[4].
Przyczyną kardiomegalii u płodu jest zwiększenie objętości płynu pozakomórkowego,
co wywołuje wzrost objętości próżnorozkurczowej komór oraz zwiększony ich
wymiar[4].
Najczęściej powiększenie dotyczy nie całego serca, lecz prawego przedsionka.
U płodu z prawidłową budową serca i kardiomegalią prawdopodobnie ma miejsce
niedotlenienie mięśni brodawkowych powodujące dysfunkcję pierścienia zastawki
trójdzielnej, dochodzi do przeciążenia objętościowego prawego przedsionka i prawej
komory[4].
Długotrwała tachykardia lub bradykardia mogą prowadzić do kardiomegalii[4].
Kardiomegalię u płodu można opisać za pomocą różnych wskaźników HA/CA [3] ,
wartość >0,45 to kardiomegalia lub przez ocenę wielkości serca w oparciu o ocenę
obwodu serca i klatki piersiowej mierzonej wskaźnikiem HC/CC >0,5[4].
Kardiomegalia dotyczy najczęściej 2 lub 3 trymestru ciąży, ale może pojawić
się w 1 trymestrze [4].
Do orientacyjnej oceny serca w ośrodku referencyjnym w Łodzi stosuje się
dwie dodatkowe metody, tzw. wymiar AP wielkość na wysokość zastawek
przedsionkowo-komorowych, który powinien odpowiadać liczbie tygodni według
wieku metrycznego płodu lub stosunek wielkości serca płodu (pomiaru AP) do
długości stopy[4].
Kardiomegalia jest jednym z elementów występujących w skali opracowanej przez
J.C.Huhtę [4,7]. Jest objawem nieswoistych zależnych od wieku różnych czynników
kardiologicznych i pozakardiologicznych[4].
Podział kardiomegalii u płodu.
Kardiomegalia u płodu może być:
1. bezwzględna ( prawdziwa ),
2. względna -zależna od uciśniętej klatki piersiowej w przebiegu małowodzia,
wad układu kostnego lub opóźnienia rozwoju wewnątrzmacicznego[4].
W zależności od czasu trwania możemy wyróżnić :
1. ostrą – w przypadku prawidłowej wielkości serca płodu w 1 lub 2 trymestrze, a
obserwowalnej w okresie okołoporodowym,
2. przewlekłą – rejestrowana przez wiele tygodni w czasie rozwoju płodu [3,4].
Najczęstsze przyczyny kardiomegalii u płodu:
Kardiomegalia bezwzględna :
 wada serca pod postacią zespołu Ebsteina lub dysplazji zastawki trójdzielnej
lub braku zastawki tętnicy płucnej( lub inne wady serca),
 niewydolność krążenia płodu, np.w przebiegi obrzęku nieimmunologicznego,
 zapalenie mięśnia sercowego,
 blok całkowity serca płodu,
 w przebiegu przeciążenia objętościowego,
 agnezji przewodu żylnego,
 w zespole TTTS,
 bardzo rzadko -Przymknięcie otworu owalnego [2,3,4].
Kardiomegalia względna :
 hipoplazja płuc,
 hipoplazja klatki piersiowej[2].
Kardiomegalia u płodu z przyczyn kardiologicznych
 Anomalie strukturalne
 Zespół Ebsteina
 Dysplazja zastawki trójdzielnej
 Zespół Fallota z brakiem zastawki płucnej
 Przedwczesne zamknięcie FO
 Guz serca
 Idiopatyczne zwapnienie tętnic płucnych i aorty brzusznej u płodu
 Wysięk w osierdziu
 Zaburzenia rytmu
 A-V(kolagenoza)
 Myocarditis (CMV, B19)[3,4].
Kardiomegalia z przyczyn pozasercowych
 OUN-tętniak Galena
 Choroba tarczycy u płodu
 Agenezja przewodu żylnego
 Glikogenoza płodu typ IV
 Makrosomia (HIV, Z.B-W)
 Zakrzepica żył nerkowych
 IUGR
 TTTS
 Anemia płodu (parvoviroza, trombocytopenia)[3,4].
Postępowanie
W przypadku zdiagnozowania kardiomegalii przez położnika w badaniu
przesiewowym jest to wskazanie do badania echokardiograficznego płodu w ośrodku
kardiologii prenatalnej typu C, które ma na celu uściślenie rozpoznania i rozważenie
wdrożenia terapii ?, dodatkowych testów diagnostycznych ?, wcześniejszego
zakończenia ciąży ?[4,5]. Kardiomegalia jest pilnym wskazaniem do badania płodu w
ośrodku kardiologii prenatalnej typu C lub B.
W oparciu o dane proponuje się opcje odnoście dalszego postępowania u płodu dla
ciężarnej, jej położnika , które polegają na :
 częstości monitorowania stanu płodu za pomoca echokardiografii w zależności
od problemu[4,5],
 oznaczenie kariotypu [7],
 monitorowanie stanu wydolności układu krążenia płodu [6],
 wdrożenie przezłożyskowej terapii przed porodem, kiedy lek podawany
ciężarnej przenika do krążenia płodu, tlenoterapii ciężarnej 70% tlenu w
przypadku kardiomegalii i hipoplazji płuc grożącej niewydolnością oddechową
noworodka [2].
 tachyarytmia- droga przezłożyskowa, bezpośrednio do naczyń pępowinowych,
do otrzewnej płodu, do serca płodu, do pośladka płodu[1,3],
 zastosowanie balonowej plastyki zastawki aortalnej w przypadkach jej
zwężenia optymalnie do 26-28 tygodnia ciąży [8],
 laseroterapia w przebiegu zespołu przetoczeń pomiędzy bliźniętami[7],
 -w przypadku guzów serca -potworniaki prenatalne – perikardiocenteza i
odbarczanie znacznej ilości płynu w osierdziu[3] ,
 -na przewidywaniu stanu klinicznego noworodka po porodzie oraz terminu
interwencji dla niego [5].
 na odstąpieniu od dalszego monitorowania w sytuacji spodziewanego zgonu
płodu lub noworodka [5].
Wybrane opcje przedstawiane są w formie pisemnej tak, aby były czytelne i jasne
dla ciężarnej i jej męża jak i położnika prowadzącego ciążę.
Odpowiednia organizacja opieki prenatalnej umożliwia osiągnięcie sukcesu
klinicznego. Diagnostyka prenatalna i monitorowanie stanu płodu ułatwiły
położnikom podjęcie decyzji o czasie i sposobie ukończenia ciąży i umożliwiły
kardiologom przygotowanie się na przyjęcie noworodka i wykonanie zabiegu
niezwłocznie po porodzie zwiększając tym samym szanse na jego przeżycie [8].
Opracowała: Bożena Kotlewska
Akceptacja tekstu po poprawkach i naniesieniu 4 korekty: Kwiecień 2011-04
Prof. M. Respondek-Liberska
Do tekstu wstawiłam także przykładowe zdjęcia ze zbiorów Zakładu Diagnostyki i
Profilaktyki Wad Wrodzonych UM & ICZMP w Łodzi
Ryc. 1. Prawidłowa wielkość serca
Ryc. 2. Kardiomegalia u płodu w przebiegu zahamowania rozwoju
wewnątrzmacicznego
3. Graniczna wielkość serca u płodu u płodu z sacrococcygeal teratomą
4. Kardiomegalia u płodu z wadą serca pod postacią Z. Ebsteina
Literatura:
1. Hamela -Olkowska A., Szymkiewicz- Dangel J. Tachyarytmie u płodów –
aktualny stan wiedzy. Ginekol. Pol. 2010, 81, 844-850.
2. Respondek-Liberska M. i wsp. Próba zahamowania progresji kardiomegalii i
grożącej hipoplazji płuc udokumentowana w badaniach echokardiograficznychopis przypadku. Ginekol. Pol. 2007, 78, 565-569,
3. Respondek-Liberska M., (red) Wykłady w ramach kursu do certyfikatu
skriningowego badania serca płodu. Skrypt dla studentów i lekarzy. UM Łódź
2009.
4. Respondek-Liberska M. „Kardiomegalia u płodu .” Podstawy praktycznej
ultrasonografii w ginekologii i położnictwie.- książka pod redakcją doc. Marka
Pietrygi i prof. Jacka Brązerta, Wyd. Exemplum 2009, Przypadek 21, 697-704.
5. Respondek-Liberska M., Rola prenatalnego badania kardiologicznego w opiece
perinatalnej. Życie i płodność, 2008.4.,25-34.
6. Respondek-Liberska M., i wsp. Zasady postępowania w bloku całkowitym
serca płodu opracowane przez zespół specjalistów Instytutu Centrum Zdrowia
Matki w Łodzi ( rok 2007),Polski Przegląd Kardiologiczny 2007, 9, 6, 423427.
7. Respondek-Liberska M., Postępy w kardiologii prenatalnej 2007-2009 –
przegląd piśmiennictwa i doświadczenia łódzkiego Ośrodka Kardiologii
Prenatalnej typu C. Ultrasonografia 2009, 39, 48-56.
8. Wieczorek A., i wsp. Krytyczna stenoza zastawki aortalnej- diagnostyka i
postępowanie w ośrodku referencyjnym dla kardiologii prenatalnej. Polski
Przegląd Kardiologiczny 2008, 10, 1, 78-84.