ZN-1/A(1) ZN-1/A

Załącznik Nr 3 do Uchwały Nr IX/53/2011 Rady Gminy Grabica
z dnia 22 listopada 2011 r.
POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.
1. Identyfikator podatkowy podatnika NIP / PESEL *(niepotrzebne skreślić)
ZN-1/A
2. Nr dokumentu
DANE O NIERUCHOMOŚCIACH I OBIEKTACH BUDOWLANYCH
Załącznik ZN-1/A przeznaczony jest dla nieruchomości położonych w jednym obrębie geodezyjnym. W przypadku
gdy nieruchomości jest więcej niż pozycji w formularzu, lub gdy nieruchomości te położone są w różnych obrębach
podatnik wypełnia dodatkowe formularze ZN-1/A.
3. Nr załącznika
……………..…….
A. PRZEZNACZENIE FORMULARZA
4. Niniejszy formularz stanowi załącznik do (zaznaczyć właściwy kwadrat):
1. deklaracji DN-1
 2. informacji IN- 1
B. DANE PODATNIKA
** - dotyczy podatnika niebędącego osobą fizyczną
*** - dotyczy podatnika będącego osobą fizyczną
B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE
5. Rodzaj podatnika (zaznaczyć właściwy kwadrat):

1. osoba fizyczna
6. Nazwa pełna ** / Nazwisko ***
 2. osoba prawna
 3. jednostka organizacyjna, w tym spółka, nieposiadająca osobowości prawnej
7. Nazwa skrócona ** / Pierwsze imię, drugie imię ***
8. Identyfikator podatkowy podatnika NIP / PESEL *(niepotrzebne skreślić)
9. Identyfikator REGON
10. Numer PKD
11. Numer KRS **
C. DANE O NIERUCHOMOŚCIACH I OBIEKTACH BUDOWLANYCH PODLEGAJĄCYCH
OPODATKOWANIU LUB ZWOLNIENIU
C.1. POŁOŻENIE NIERUCHOMOŚCI
12. Położenie nieruchomości (adres)
C.2. TYTUŁ PRAWNY (zaznaczyć właściwy kwadrat):
13. Rodzaj własności
1. własność
14. Rodzaj posiadania samoistnego
 2. współwłasność
15. Rodzaj użytkowania
1. użytkowanie wieczyste
1. posiadanie
16. Rodzaj posiadania zależnego
 2. współużytkowanie
1. posiadanie
wieczyste
C.3. IDENTYFIKATORY
GEODEZYJNE DZIAŁEK, BUDYNKÓW, LOKALI
17. Działka (nr obrębu, nr arkusza, nr działki)
1)
…………………………… m2
21. Powierzchnia użytkowa
…………………………… m
23. Lokal (nr ewidencyjny lokalu)
 2. współposiadanie
19. Rodzaj
17.gruntu
Rodzaj- symbol
gruntu -użytku
symbol użytku
18. Powierzchnia
16.Powierzchnia
…….……………….……./…….………………………../…….……………………….
20. Budynek (nr ewidencyjny - geodezyjny budynku)
 2. współposiadanie
22. Funkcja budynku
2 2)
24. Powierzchnia użytkowa
…………………………… m2
25. Numer księgi wieczystej (zbioru dokumentów) gruntu
2)
26. Nazwa sądu
27. Numer księgi wieczystej (zbioru dokumentów) budynku - lokalu
1) Identyfikatory wykazuje się, jeżeli zostały nadane.
2) Należy podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku. Do powierzchni użytkowej budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną po wewnętrznej
długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za kondygnację uważa się również garaże
podziemne, piwnice, sutereny i poddasza użytkowe.
* Należy wpisać odpowiednio:
a) PESEL – w przypadku podatników będących osobami fizycznymi objetymi rejestrem PESEL, nieprowadzących działalności
gospodarczej lub niebędących zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług,
b) NIP – w przypadku pozostałych podmiotów podlegających obowiązkowi ewidencyjnemu.
ZN-1/A
(1)
1/3
POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.
C.4. IDENTYFIKATORY GEODEZYJNE DZIAŁEK, BUDYNKÓW, LOKALI 1)
28. Działka (nr obrębu, nr arkusza, nr działki)
…….……………….……./…….………………………../…….……………………….
31. Budynek (nr ewidencyjny - geodezyjny budynku)
30. Rodzaj
17.gruntu
Rodzaj
- symbol
gruntu -użytku
symbol użytku
29. Powierzchnia
16.Powierzchnia
…………………………… m
32. Powierzchnia użytkowa
33. Funkcja budynku
…………………………… m
34. Lokal (nr ewidencyjny lokalu)
2
2 2)
35. Powierzchnia użytkowa
…………………………… m
36. Numer księgi wieczystej (zbioru dokumentów) gruntu
2 2)
37. Nazwa sądu
38. Numer księgi wieczystej (zbioru dokumentów) budynku -lokalu
C.5. IDENTYFIKATORY GEODEZYJNE DZIAŁEK, BUDYNKÓW, LOKALI
39. Działka (nr obrębu, nr arkusza, nr działki)
…….……………….……./…….………………………../…….……………………….
42. Budynek (nr ewidencyjny - geodezyjny budynku)
41. Rodzaj
17.gruntu
Rodzaj- symbol
gruntu -użytku
symbol użytku
40. Powierzchnia
16.Powierzchnia
…………………………… m
2
43. Powierzchnia użytkowa
44. Funkcja budynku
…………………………… m2
45. Lokal (nr ewidencyjny lokalu)
1)
2)
46. Powierzchnia użytkowa
…………………………… m2
47. Numer księgi wieczystej (zbioru dokumentów) gruntu
2)
48. Nazwa sądu
49. Numer księgi wieczystej (zbioru dokumentów) budynku -lokalu
C.6. IDENTYFIKATORY GEODEZYJNE DZIAŁEK, BUDYNKÓW, LOKALI 1)
50. Działka (nr obrębu, nr arkusza, nr działki)
…….……………….……./…….………………………../…….……………………….
53. Budynek (nr ewidencyjny - geodezyjny budynku)
…………………………… m2
54. Powierzchnia użytkowa
…………………………… m
56. Lokal (nr ewidencyjny lokalu)
52. Rodzaj
17.gruntu
Rodzaj- symbol
gruntu -użytku
symbol użytku
51. Powierzchnia
16.Powierzchnia
55. Funkcja budynku
2 2)
57. Powierzchnia użytkowa
…………………………… m2
58. Numer księgi wieczystej (zbioru dokumentów) gruntu
2)
59. Nazwa sądu
60. Numer księgi wieczystej (zbioru dokumentów) budynku -lokalu
C.7. IDENTYFIKATORY GEODEZYJNE DZIAŁEK, BUDYNKÓW, LOKALI
61. Działka (nr obrębu, nr arkusza, nr działki)
…….……………….……./…….………………………../…….……………………….
64. Budynek (nr ewidencyjny - geodezyjny budynku)
63. Rodzaj
17.gruntu
Rodzaj- symbol
gruntu -użytku
symbol użytku
62. Powierzchnia
16.Powierzchnia
…………………………… m2
65. Powierzchnia użytkowa
…………………………… m
67. Lokal (nr ewidencyjny lokalu)
1)
66. Funkcja budynku
2 2)
68. Powierzchnia użytkowa
…………………………… m2
69. Numer księgi wieczystej (zbioru dokumentów) gruntu
2)
70. Nazwa sądu
71. Numer księgi wieczystej (zbioru dokumentów) budynku -lokalu
1) Identyfikatory wykazuje się, jeżeli zostały nadane.
2) Należy podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku. Do powierzchni użytkowej budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną po wewnętrznej
długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za kondygnację uważa się również garaże
podziemne, piwnice, sutereny i poddasza użytkowe.
ZN-1/A
(1)
2/3
POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.
C.8. WYKAZ BUDOWLI PODLEGAJĄCYCH OPODATKOWANIU PODATKIEM OD
NIERUCHOMOŚCI
72. Nr inwentarzowy
74. Numery działek na
których posadowione
są budowle
73. Nazwa budowli
75. Wartość (wartość określona
na podstawie art. 4 ust. 1 pkt 3
i ust. 3-6)
RAZEM
W razie większej liczby budowli załączyć odrębny wykaz według ustalonego wzoru.
ZN-1/A
(1)
3/3