wniosek - GIMNAZJUM W TRZEMESZNIE

Wniosek o przyjęcie dziecka do gimnazjum spoza obwodu
Wniosek o przyjęcie dziecka
do Gimnazjum w Trzemesznie
na rok szkolny 2016/17
Data złożenia wniosku:
Sposób dostarczenia wniosku:
DANE OSOBOWE DZIECKA
PESEL
Imię*
Nazwisko*
Data urodzenia*
Miejsce urodzenia
ADRES STAŁEGO ZAMIESZKANIA DZIECKA (ZAMELDOWANIA)
Gmina*
Miejscowość*
Ulica
Dzielnica*
Nr domu/ nr mieszkania
Kod pocztowy*
ADRES CZASOW EGO ZAMIESZKANIA DZIECKA
Gmina*
Miejscowość*
Ulica
Dzielnica*
Nr domu/ nr mieszkania
Kod pocztowy*
DODATKOWE INFORMACJ E O DZIECKU
Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego (należy
zakreślić odpowiedź)
TAK
Nr orzeczenia
Poradnia, która podała
orzeczenie o potrzebie
kształcenia specjalnego
Typ orzeczenia (rodzaj
niepełnosprawności)
Dodatkowe informacje o
dziecku
WYBRANE PLACÓWKI wg preferencji rodziców
(Kolejność wskazań jest istotna w procesie rekrutacji)
Lp.
1. pierwszego wyboru
2. drugiego wyboru
3. trzeciego wyboru
Gimnazjum
Adres gimnazjum
NIE
DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Opiekun
(właściwe zakreślić)
Rodzic
Opiekun
prawny
Imię*
Nie udzieli
informacji
Nie żyje
Nieznany
Rodzic
mieszka za
granicą
Drugie imię*
Nazwisko*
ADRES STAŁEGO ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ (ZAMELDOWANIA)
Gmina*
Miejscowość*
Ulica
Dzielnica*
Nr domu/ nr mieszkania
Kod pocztowy*
ADRES CZASOW EGO ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Gmina*
Miejscowość*
Ulica
Dzielnica*
Nr domu/ nr mieszkania
Kod pocztowy*
DANE KONTAKTOW E MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Telefon dom/komórka*
Adres e-mail**
DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Opiekun
(właściwe zakreślić)
Imię*
Rodzic
Opiekun
prawny
Nie udzieli
informacji
Nie żyje
Nieznany
Rodzic
mieszka
za granicą
Drugie imię*
Nazwisko*
ADRES STAŁEGO ZAMIESZKANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO (ZAMELDOWANIE)
Gmina*
Miejscowość*
Ulica
Dzielnica*
Nr domu/ nr mieszkania
Kod pocztowy*
ADRES CZASOW EGO ZAMIESZKANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Gmina*
Miejscowość*
Ulica
Dzielnica*
Nr domu/ nr mieszkania
Kod pocztowy*
DANE KONTAKTOW E OJ CA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Telefon dom/komórka*
Adres e-mail**
*oznaczone pola wymagane
** adres email jest wykorzystywany do poinformowania o wynikach kwalifikacji. Nadawca informacji przesłanej pocztą
internetową nie gwarantuje jej skutecznego dostarczenia do skrzynki pocztowej adresata.
Ośw iadczam, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym.
………………………………………………
……………………………………….
data i podpis matki lub opiekunki prawnej
data i podpis ojca lub opiekuna prawnego
Informacja o spełnianiu przez kandydata warunku ukończenia szkoły podstawowej
Jako spełnienie warunku ukończenia przez kandydata szkoły podstawowej, do wniosku dołączam
świadectwo ukończenia szkoły podstawowej przez kandydata.
Informacja o spełnianiu przez kandydata kryteriów zawartych
w Uchwale Nr XXII/197/2016 Rady Miejskiej Trzemeszna z dnia 27 stycznia 2016 r.
l.p.
Kryterium
1.
Posiadanie przez kandydata rodzeństwa
uczącego się w szkole gimnazjum,
do którego składany jest wniosek.
2.
Uczęszczanie kandydata do przedszkola
lub szkoły podstawowej prowadzonej
przez Gminę Trzemeszno.
3.
Uczęszczanie
przez
kandydata
do przedszkola lub szkoły podstawowej
na terenie Gminy Trzemeszno.
4.
Zatrudnienie co najmniej jednego
z rodziców kandydata u pracodawcy
mającego siedzibę w obwodzie
gimnazjum, do którego składany jest
wniosek.
Ukończenie przez co najmniej jednego
z rodziców kandydata gimnazjum,
do którego składany jest wniosek.
5
6
Posiadanie przez kandydata członka
rodziny zamieszkałego w obwodzie
gimnazjum, do którego składany jest
wniosek.
Wymagane dokumenty
potwierdzające spełnianie kryterium
Oświadczenie
rodziców kandydata
o posiadaniu dzieci uczęszczających
do gimnazjum, do którego jest składany
wniosek.
Oświadczenie
rodziców kandydata
o uczęszczaniu
przez
niego
do przedszkola lub szkoły podstawowej
prowadzonej przez Gminę Trzemeszno.
Oświadczenie rodziców kandydata
o uczęszczaniu przez kandydata
do przedszkola lub szkoły podstawowej
na terenie Gminy Trzemeszno.
Oświadczenie co najmniej jednego
z rodziców kandydata o zatrudnieniu
u pracodawcy
mającego
siedzibę
w obwodzie gimnazjum, do którego
składany jest wniosek.
Oświadczenie co najmniej jednego
z rodziców kandydata o ukończeniu
gimnazjum, do którego składany jest
wniosek.
Oświadczenie
rodziców kandydata
o posiadaniu
członka
rodziny
zamieszkałego w obwodzie gimnazjum,
do którego składany jest wniosek.
Tak
Nie
OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE TREŚCI ZGŁOS ZENIA I OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH
Podstawą prawną danych osobowych dziecka, jego rodziców lub opiekunów prawnych w celu
rekrutacji dziecka do szkoł y jest art. 23 ust. 1 pkt 1 i art. 27 ust.2 pkt 1 ustawy o ochronie
danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2002 r. nr poz. 926 z późniejszymi zmianami),
zgodnie,·z którymi przetwarzanie jest dopusz czalne, jeżeli osoba, której dane dotyczą, wyrazi
na to zgodę. Ponadto zgodnie z art. 23 u st. 1 pkt 2 ustawy przetwarzanie danych je st
dopuszczalne, gdy jest to niezbędne do zrealizowania uprawnienie lub spełnienie obowiązku
wynikającego z przepisu prawa, natomiast na podstawie art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy
przetwarzanie danych, o których mowa w art. 27 ust. 1, jest dopusz czalne, jeżeli przepis
sz czególny innej ustawy zezwala na przetwarzanie takich danych bez zgody osoby, której dane
dotyczą i stwarza pełne gwarancje ich ochrony.
Przepisem takimi jest: ustawa z dnia 6 grudnia 2013 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty
oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r. poz. 7).
Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 i art. 27 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie
danych osobowych wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych
we wniosku w celu przyjęcia dziecka do szkoły w roku szkolnym 2016/2017.
Admini stratorem danych jest dyrektor szkoły pierwszego wyboru.
Mam świadomość przysł ugującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania.
Dane podaję dobrowolnie.
Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody *** na opublikowanie imienia i nazwiska mojego dziecka na
tablicy ogłoszeń w szkole pierwszego wyboru, na liście dzieci przyjętych i liście dzieci
nieprzyjętych.
Zapoznałam/ zapoznałem się z treścią powyższych pouczeń.
………………………………………………
data i podpis matki lub opiekunki prawnej
*** niepotrzebne skreślić
……………………………………….
data i podpis ojca lub opiekuna prawnego