Zwolnienie z lekcji

......................................................
(miejscowość, data)
Zwolnienie z lekcji
Proszę o zwolnienie do domu mojego dziecka ……..............................................
(imię, nazwisko, klasa)
w dniu ........................ o godz. ........................... Zwolnienie spowodowane jest ........
........................................................................................................................................................................................................
Jednocześnie informuję, że ponoszę odpowiedzialność za samodzielny powrót
dziecka do domu.
..........................................................
Czytelny podpis rodzica (opiekuna)