Projekt: „Wybierz kompetencje kluczowe !”

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Formularz zgłoszeniowy
Dane kandydata na szkolenie ECDL Start prowadzonego w ramach projektu pt. ”Wybierz kompetencje kluczowe!” nr
POKL.09.06.02-06-075/13
Poniższą tabelę należy wypełnić dla każdego kandydata na szkolenie (1 tabela/1 uczestnik).
Lp.
Szkolenie
1.
2.
Dane uczestnika
Nazwa
Kurs komputerowy ECDL Core
Kurs języka angielskiego
3.
Imię (imiona):
4.
Nazwisko:
5.
Płeć:
Kobieta
Mężczyzna
6.
PESEL:
7.
Wykształcenie:
8
Kształcenie się:
Brak (Brak formalnego wykształcenia)
Podstawowe (Kształcenie ukończone na poziomie
szkoły podstawowej)
Gimnazjalne (Kształcenie ukończone na poziomie
szkoły gimnazjalnej)
Ponadgimnazjalne (Kształcenie ukończone na
poziomie szkoły średniej lub zasadniczej szkoły
zawodowej)
Pomaturalne (Kształcenie ukończone na poziomie
wyższym niż kształcenie na poziomie szkoły średniej,
które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym)
Kształcę się (Obecnie jestem osobą uczącą się)
Nie kształcenie się (Obecnie nie uczę się i nie kształcę)
Adres
zamieszkania
9.
Obszar zamieszkania:
Miejski
Wiejski
10.
Ulica:
11.
Nr domu:
Projekt: „Wybierz kompetencje kluczowe !”
Projekt realizuje: PROWORD Andrzej Łukaszuk 21-500 Biała Podlaska ul. Warszawska 14/201
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Dane dodatkowe
12.
Nr lokalu:
13.
Miejscowość:
14.
Kod pocztowy:
15.
Województwo:
16.
Powiat:
17.
Telefon stacjonarny:
18.
Telefon komórkowy:
19.
e-mail:
20.
Jestem osobą
niepełnosprawną:
TAK
NIE
21.
Przedział wiekowy:
pomiędzy 25-49 lata
pomiędzy 50-64 lata
22.
Preferowane miejsce
zajęć:
Biała Podlaska
Parczew
Radzyń Podlaski
Włodawa
23.
Opieka nad dziećmi do
lat 7 lub osobą
zależną:
Tak
24.
Status zawodowy:
Zatrudniony
25.
Wielkość
przedsiębiorstwa
zatrudniającego
kandydata:
Nie
Prowadzący działalność gospodarczą
Mikroprzedsiębiorstwo
(Zatrudniające mniej niż 10 osób a jego roczny obrót nie
przekracza 2 mln EUR)
Małe przedsiębiorstwo
(zatrudniające mniej niż 50 osób a jego roczny obrót nie
przekracza 10 mln EUR)
Średnie przedsiębiorstwo
(zatrudniające mniej niż 250 osób a jego roczny obrót nie
przekracza 50 mln EUR)
Duże przedsiębiorstwo
(zatrudniające 250 i więcej osób)
Administracja
Organizacja pozarządowa
Projekt: „Wybierz kompetencje kluczowe !”
Projekt realizuje: PROWORD Andrzej Łukaszuk 21-500 Biała Podlaska ul. Warszawska 14/201
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
26.
Jestem migrantem:
TAK
NIE
27.
Należę do mniejszości
narodowej lub etnicznej:
TAK
NIE
28.
Preferowany tryb
szkolenia:
Weekendowy
Popołudniowy w dni robocze
Ja, niżej podpisany/ podpisana oświadczam że:
1. Spełniam wszystkie wymogi formalne określone w Regulaminie Projektu.
2. Oświadczam, że zgadzam się z zasadami udziału w projekcie „Wybierz kompetencje kluczowe!”
zawartymi w Regulaminie Projektu i zgodnie z wymogami jestem uprawniony do uczestnictwa w
nim. Jednocześnie akceptuje warunki Regulaminów.
3. Zostałam/ zostałem poinformowany, że projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską w
ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
4. Zostałem/ zostałam poinformowany/ -a, że szkolenie może odbywać się w innej miejscowości niż
moje miejsce zamieszkania.
5. Wyrażam zgodę na udział w postępowaniu rekrutacyjnym oraz wyrażam zgodę na przetwarzanie
moich danych osobowych przez Organizatora Projektu do celów rekrutacyjnych.
6. Deklaruje uczestnictwo w całym cyklu szkoleniowym, równocześnie zobowiązuje się, że w
przypadku rezygnacji z uczestnictwa niezwłocznie poinformuję o tym fakcie Organizatora Projektu.
7. Zostałem/ zostałem poinformowany/ -a, że złożenie Formularza Zgłoszeniowego nie jest
równoznaczne z zakwalifikowaniem się do udziału w Projekcie.
8. Uprzedzony/a o odpowiedzialności cywilnej (wynikającej z Kodeksu Cywilnego) za składanie
oświadczeń niezgodnych z prawdą, niniejszym oświadczam, że dane zawarte w Formularzu
Zgłoszeniowym są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.
Miejscowość, data ………………………………………….
Podpis Kandydata …………………………………………..
Projekt: „Wybierz kompetencje kluczowe !”
Projekt realizuje: PROWORD Andrzej Łukaszuk 21-500 Biała Podlaska ul. Warszawska 14/201