Druk - format pdf - Starostwo Powiatowe w Grudziądzu

……………………………………
Grudziądz, dnia ……………………… 20………r.
Imię i nazwisko osoby – ( inwestora )
………………………………………………..…………….………
Adres zamieszkania : ulica nr domu
………………………………………………………………………
Miejscowość :
………………………………………………………………..……
Kod pocztowy , poczta
Starostwo Powiatowe w Grudziądzu
ul. Małomłyńska nr 1
86-300 Grudziądz
Wydział Architektury i Budownictwa
WNIOSEK O WYDANIE DUPLIKATU
Inwestor :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
( imię i nazwisko lub nazwa oraz adres )
………………………………………………….
Nr telefonu kontaktowego
WNIOSEK
Wnoszę wydanie duplikatu Pozwolenia na budowę :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
na działce w Nr ……………… w miejscowości …………………,
gmina ……………………………………………
- wydanego dla inwestora tj. ……………………………………………………………
zam. miejscowości ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
wydanego przez ………………………………………………………………………….
Decyzja Nr …………………………………… z dnia ………………………………….
/sprawa Nr ……………………………………. /
………………………………………………………………………………………………………………
Podpis inwestora
___________________________________________________________
gk
Druk 11 z 01.07’14 / 2016-02-07