Przyłącz/sieć w pasie drogowym

…………………………………………………………............
IMIĘ I NAZWISKO WNIOSKODAWCY
/PROSZĘ WPISAĆ DRUKOWANYMI LITERAMI/
Znak: I…………………….. Świątniki Górne, dnia…………………………..
WYPEŁNIA URZĄD
…………………………………………………………………….
...........................................................................................
ADRES
………………………………….….……………………..........
NUMER TELEFONU
URZĄD MIASTA I GMINY W
ŚWIĄTNIKACH GÓRNYCH
Referat Inwestycji i Drogownictwa
Dotyczy: Uzgodnienia przebiegu trasy oraz warunków umieszczenia przyłącza/sieci w pasie
drogowym drogi gminnej.
Proszę o uzgodnienie przebiegu trasy oraz wydanie warunków na umieszczenie przyłącza/sieci2)
w pasie drogowym drogi gminnej numer ........................................................... oznaczonej w ewidencji
gruntów numerem ......................................................... do działki numer .....................................................
Położonej w miejscowości..............................................................................................................................
Rodzaj przyłącza/sieci2):.....................................................................................................................
………………………………………
PODPIS WNIOSKODAWCY
Załączniki:
2)
1. Projekt wykonania przyłącza/sieci, wykonany na mapie zasadniczej w skali 1:500 lub 1:1000 (kserokopia)
Uwagi:
1) Zaznaczyć właściwe.
2) Niepotrzebne skreślić.