Wniosek

ubezpieczenia
Polisa nr/Certyfikat nr/Wniosek nr/Deklaracja nr
Wniosek
o dokonanie zmian w ubezpieczeniu na życie1:
zmiana częstotliwości opłacania składek
rezygnacja z indeksacji
zawarcie umów dodatkowych
wypowiedzenie umów dodatkowych
zmiana ubezpieczenia na bezskładkowe
zawieszenie opłacania składek regularnych
wznowienie ochrony ubezpieczeniowej
zmiana wysokości składki lub sumy ubezpieczenia
Dotychczasowe dane Ubezpieczonego
Nazwisko
Imię/Imiona
Obywatelstwo
polskie
Seria i numer dokumentu tożsamości
Prosimy podać adres zamieszkania.
Kod pocztowy
inne
PESEL
Numer domu/lokalu
Ulica
Miejscowość
stacjonarny
komórkowy
E-mail
Telefon kontaktowy
Dotychczasowe dane Ubezpieczającego2
Prosimy wypełnić w przypadku, gdy Ubezpieczającym jest inna osoba niż Ubezpieczony. Jeżeli Ubezpieczającym jest osoba prawna lub inna jednostka organizacyjna,
prosimy podać imię i nazwisko osoby (osób) uprawnionej(ych) do reprezentacji.
Nazwisko
Imię/Imiona
Obywatelstwo
polskie
Seria i numer dokumentu tożsamości
PESEL
inne
REGON
Nazwa i siedziba firmy
Prosimy podać adres do korespondencji.
Kod pocztowy
Ulica
Miejscowość
Numer domu/lokalu
stacjonarny
komórkowy
Telefon kontaktowy
E-mail
AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., ul. Chłodna 51, 00-867 Warszawa, tel. 22 555 00 50, fax 22 555 00 52, www.axa.pl
Organ rejestrowy: Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS, Nr KRS 41216, NIP 521-10-36-859, Kapitał zakładowy: 299 640 000 zł – wpłacony w całości
A. Zawarcie umów dodatkowych3, 4
Proszę o zmianę następujących danych (zmiany dokonywane tylko w rocznicę)
ubezpieczenie na wypadek inwalidztwa i śmierci
w wyniku nieszczęśliwego wypadku (Wersja A)
ubezpieczenie na wypadek niezdolności do pracy
ubezpieczenie na wypadek inwalidztwa i śmierci
w wyniku nieszczęśliwego wypadku (Wersja B)
ubezpieczenie na wypadek śmierci w wyniku
nieszczęśliwego wypadku
ubezpieczenie dodatkowe na wypadek inwalidztwa
i śmierci w następstwie NW (Wersja C)
ubezpieczenie na wypadek
inwalidztwa Uposażonego (Dobry Start)
ubezpieczenie na wypadek poważnego zachorowania
Suma ubezpieczenia
zł
Maksymalna suma ubezpieczenia nie może być wyższa niż suma ubezpieczenia z umowy podstawowej, jednocześnie nie może przekroczyć 600 000 zł.
ubezpieczenie na wypadek operacji medycznej
Suma ubezpieczenia
zł
Maksymalna suma ubezpieczenia nie może być wyższa niż 50% sumy ubezpieczenia z umowy podstawowej, jednocześnie nie może przekraczać 30 000 zł.
ubezpieczenie na wypadek pobytu w szpitalu
Suma ubezpieczenia
zł
Maksymalna suma ubezpieczenia nie może być wyższa niż 50% sumy ubezpieczenia z umowy podstawowej, jednocześnie nie może przekraczać 12 000 zł.
B. Zmiana częstotliwości opłacania składek
roczna
półroczna
kwartalna
miesięczna
C. Zmiana wysokości składki i sumy ubezpieczenia
podwyższenie4
obniżenie
D. Wypowiedzenie umów dodatkowych, z dniem:
Data
D D M M R R R R
ubezpieczenie na wypadek inwalidztwa i śmierci
w wyniku nieszczęśliwego wypadku (Wersja A)
ubezpieczenie na wypadek pobytu w szpitalu
ubezpieczenie na wypadek inwalidztwa i śmierci
w wyniku nieszczęśliwego wypadku (Wersja B)
ubezpieczenie na wypadek śmierci w wyniku
nieszczęśliwego wypadku
ubezpieczenie dodatkowe na wypadek inwalidztwa
i śmierci w następstwie NW (Wersja C)
ubezpieczenie na wypadek
inwalidztwa Uposażonego (Dobry Start)
ubezpieczenie na wypadek poważnego zachorowania
ubezpieczenie na wypadek operacji medycznej
ubezpieczenie na wypadek niezdolności do pracy
E. Wznowienie ochrony ubezpieczeniowej3
F. Zmiana ubezpieczenia na bezskładkowe
wnioskuję o umowę bezskładkową
G. Zawieszenie opłacania składek
od dnia
wnioskuję o zawieszenie
D D M M R R R R
do dnia
D D M M R R R R
Aktualne dane
(należy podać zmianę i termin, od którego ma obowiązywać)
Wraz z niniejszym wnioskiem dołączam:
kopię dowodu osobistego, aktu małżeństwa, orzeczenie sądu
(dotyczy zmiany adresu zameldowania, zmiany nazwiska)
skrócony kwestionariusz medyczny – deklaracja Ubezpieczonego
kopię dowodu wpłaty składki
inne
D D M M R R R R
Podpis Ubezpieczającego
Podpis Ubezpieczonego5
1. Prosimy zaznaczyć odpowiednie pola.
2. Nie dotyczy ubezpieczeń grupowych.
3. W przypadku zawarcia umów dodatkowych, podwyższenia wysokości składki i sumy ubezpieczenia oraz wznowienia ochrony ubezpieczeniowej prosimy wypełnić skrócony kwestionariusz medyczny.
4. Dotyczy umów, dla których taka możliwość wynika z ogólnych warunków ubezpieczenia.
5. Dla ubezpieczeń indywidualnych: Podpis Ubezpieczonego jest wymagany jedynie w przypadku zawarcia umowy dodatkowej, obniżenia sumy ubezpieczenia, podwyższenia składki, jeżeli składka jest
finansowana ze środków Ubezpieczonego. Jeżeli Ubezpieczony nie posiada pełnej zdolności do czynności prawnych wymagany jest podpis przedstawiciela ustawowego Ubezpieczonego.
W przypadku ubezpieczeń grupowych podpis Ubezpieczonego jest wymagany zawsze, bez względu na dokonywaną zmianę w ubezpieczeniu.
0580511
Data