zastosowanie tomografii komputerowej z

Nowiny Lekarskie 2008, 77, 4, 330–333
MAGDALENA OWECKA, TOMASZ KULCZYK
ZASTOSOWANIE TOMOGRAFII KOMPUTEROWEJ Z PROMIENIEM STOŻKOWYM (CBCT)
W IDENTYFIKOWANIU PRZYCZYN NIEPRAWIDŁOWOŚCI ZĘBOWYCH
THE USE OF CONE-BEAM COMPUTED TOMOGRAPHY (CBCT)
IN IDENTIFICATION OF THE CAUSES OF TEETH ERUPTION DISTURBANCES
Pracownia Radiologii Stomatologicznej
Katedra i Zakład Biomateriałów i Stomatologii Doświadczalnej
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik: prof. dr hab. Honorata Shaw
Streszczenie
W pracy przedstawiono możliwości wykorzystania tomografii komputerowej z promieniem stożkowym (ang.: Cone Beam Computed
Tomography, CBCT) do diagnostyki zaburzeń wyrzynania zębów stałych. Badanie CBCT wykonano u 7-letniej dziewczynki
z opóźnionym wyrzynaniem zębów stałych w szczęce po stronie prawej. Na podstawie wcześniej wykonanego zdjęcia pantomograficznego nie udało się jednoznacznie określić przyczyny zatrzymania zębów. W badaniu CBCT stwierdzono obecność zatrzymanych
siekaczy stałych w szczęce po stronie prawej: centralnego i bocznego oraz dwóch siekaczy nadliczbowych ponad koronami prawych
siekaczy mlecznych. Wniosek: obrazowanie tomografem CBCT umożliwia diagnostykę zaburzeń wyrzynania zębów stałych u dzieci
w sytuacjach, kiedy zdjęcia pantomograficzne nie dostarczają dostatecznej ilości informacji na temat przyczyny zaistniałych nieprawidłowości.
SŁOWA KLUCZOWE: tomografia komputerowa z promieniem stożkowym, rentgenodiagnostyka, zęby nadliczbowe.
Summary
The use of cone-beam computed tomography (CBCT) for diagnosis of teeth eruption disturbances was shown in this paper. CBCT
examination was performed in a 7 years old girl with delayed teeth eruption in the right side of maxilla, in whom earlier panoramic
pictures did not allow to find the cause of teeth uneruption. In the right side of maxilla, unerupted medial and lateral permanent
incisors, and two supernumerary incisors above the crowns of deciduous incisors were found in CBCT examination. Conclusion:
CBCT scanning enables the diagnosis of disturbances of permanent teeth eruption in children, particularly when panoramic X-ray
pictures do not provide sufficient information about the underlying causes of these abnormalities.
KEY WORDS: cone-beam computed tomography, radiology, supernumerary teeth.
Wprowadzenie
Jednym z trudniejszych zadań w leczeniu stomatologicznym jest postępowanie w przypadku stwierdzenia nieprawidłowości rozwojowych przejawiających się brakiem
lub nadmierną liczbą zębów, nieprawidłową budową zębów
zarówno w obrębie korony, jak i korzenia. Badanie kliniczne ukazuje jedynie kształt anatomiczny koron zębów, obecność lub brak poszczególnych zębów oraz ich ustawienie
w łuku zębowym. Do oceny kształtu czy długości korzenia
zęba konieczne jest wykonanie zdjęć rentgenowskich, które
w zależności od potrzeb mogą obejmować pojedyncze zęby
lub całe uzębienie.
W przypadku występowania nieprawidłowości zębowych najczęściej wykonywane są zdjęcia pantomograficzne. Jednakże w niektórych przypadkach konwencjonalna
rentgenodiagnostyka jest niewystarczająca, stąd ciągle
trwają poszukiwania nowych metod diagnostycznych [1, 2].
Jednym z nich jest tomografia komputerowa z promieniem
stożkowym (ang.: Cone Beam Computed Tomography,
CBCT). W badaniu tym lampa rentgenowska, emitująca
wiązkę promieniowania o kształcie stożka, wykonuje poje-
dynczy obrót wokół głowy pacjenta o 360 stopni. Obraz
zostaje rejestrowany przez wzmacniacz obrazu lub detektor
cyfrowy typu solid state [3]. Zarejestrowane w wyniku
takiego badania dane pierwotne podlegają następnie obróbce komputerowej, dzięki której możliwe jest wykonanie
dowolnych przekrojów i rekonstrukcji przestrzennych.
Metoda ta została wprowadzona do diagnostyki rtg w Europie w 1988 roku i trzy lata później w Stanach Zjednoczonych. W naszym kraju jest ona również dostępna, jednak jej
popularność ogranicza wysoki koszt badania, a także wysoka cena samego aparatu.
Ważną zaletą tomografii komputerowej z promieniem
stożkowym jest znacznie niższa dawka promieniowania,
jaką w porównaniu z wielonarządową tomografią komputerową otrzymuje pacjent. Zastosowanie tej metody pozwala
także na otrzymanie obrazów wysokiej jakości, bez narażania pacjenta na wysoką dawkę promieniowania [4].
Dla zobrazowania możliwości jakie daje zastosowanie
tomografii komputerowej z promieniem stożkowym pozwalamy sobie przedstawić opis przypadku dotyczący
trudności diagnostycznych wynikłych z nieprawidłowości
rozwojowych uzębienia.
Zastosowanie tomografii komputerowej z promieniem stożkowym (CBCT) w identyfikowaniu przyczyn …
Opis przypadku
Siedmioletnią pacjentkę skierowano do Pracowni Radiologii Stomatologicznej z powodu opóźnionego wyrzynania
stałych siekaczy szczęki po stronie prawej. W badaniu klinicznym stwierdzono obecność siekaczy stałych; bocznego
i centralnego po stronie lewej, podczas gdy po stronie prawej występowały centralny i boczny siekacz mleczny oraz
mleczny siekacz dodatkowy, przy czym żaden z zębów
mlecznych nie wykazywał klinicznych cech resorpcji korzenia. Na podstawie przeprowadzonego wywiadu z rodzicami
dziewczynki ustalono, że w rodzinie nie występowały zęby
nadliczbowe, zbudowane nieprawidłowo i/lub zęby dodatkowe o prawidłowej budowie anatomicznej.
Na dostarczonym przez opiekunów dziecka zdjęciu
pantomograficznym, wykonanym wcześniej w innej pracowni, stwierdzono obecność zatrzymanych zębów stałych
oraz niemożliwych do jednoznacznej identyfikacji, nieprzepuszczalnych dla promieniowania rtg struktur, usytuowanych powyżej korzeni zębów mlecznych (ryc. 1.).
331
Na przekrojach 3.1., 3.2., 3.3. i 3.4. najwyżej widoczny jest kieł stały, poniżej którego znajduje się stały
siekacz boczny. Na kolejnych przekrojach 3.5., 3.6. i 3.7.
przedstawiony jest stały centralny siekacz i dobrze wykształcony ząb nadliczbowy. Ryciny 3.8., 3.9., 3.10. uwidaczniają centralny siekacz i drugi ząb nadliczbowy w
fazie zawiązka. Kolejnych informacji dostarczyły rekonstrukcje uzyskane metodą maksymalnej intensywności
projekcji (ang. Maximum Intensity Projection, MIP) oraz
metodą objętościową (ang. Volume). Dobre uwidocznienie nadliczbowych zębów uzyskano stosując metodę MIP
w płaszczyźnie czołowej, co przedstawia rycina 4. Widoczne są tutaj dwa zęby nadliczbowe, znajdujące się w
kości, poniżej centralnego prawego siekacza. Na rycinie 5.
przedstawiono rekonstrukcję metodą objętościową. Należy podkreślić, iż w tej rekonstrukcji zęby nadliczbowe
znajdujące się w kości nie zostały uwidocznione ze
względu na swoje głębsze położenie.
Ryc. 1. Zdjęcie pantomograficzne.
Fig. 1. Panoramic radiograph.
W tej sytuacji podjęto decyzję o wykonaniu tomografii komputerowej z promieniem stożkowym – CBCT
aparatem NEWTOM 3G, FOV 9”. Parametry ekspozycji
wynosiły 110 kV oraz 37 mA.
Na podstawie otrzymanych danych dokonano komputerowej rekonstrukcji, uzyskując przekroje przypominające zdjęcie pantomograficzne oraz przekroje osiowe
stanowiące podstawę do uzyskania przekrojów strzałkowych w stosunku do łuku zębowego.
Przekroje osiowe można prześledzić na rycinie 2.,
natomiast przekroje strzałkowe są widoczne na rycinie 3.
Dzięki możliwości zastosowania wielu przekrojów możliwe było dokładne zdiagnozowanie nieprawidłowości
zębowych występujących po stronie prawej w szczęce
pacjentki.
Ryc. 2. Wynik badania tomografem stożkowym – przekroje poprzeczne.
Fig. 2. Cone– beam computed tomography – transverse sections.
Zastosowanie badania CBCT pozwoliło na ustalenie
obecności znajdujących się powyżej korzeni zębów mlecznych struktur, które okazały się nadliczbowymi siekaczami,
z których jeden był uformowany prawidłowo, drugi natomiast znajdował się w stadium zawiązka. Zastosowane
badanie tomograficzne przeprowadzone w przekrojach
osiowych i strzałkowych oraz wykonanie wtórnych rekonstrukcji 3D umożliwiło określenie liczby oraz dokładnej
topografii zębów nadliczbowych. Uzyskane informacje
podczas tego badania pozwoliły na podjęcie decyzji co do
dalszego leczenia oraz na ustalenie chirurgicznej drogi
dojścia do zębów nadliczbowych.
332
Magdalena Owecka, Tomasz Kulczyk
Ryc. 3. Wynik badania tomografem stożkowym – przekroje strzałkowe
3.1., 3.2., 3.3., 3.4. – przekroje strzałkowe uwidaczniają najwyżej położony stały kieł, poniżej którego znajduje się stały boczny siekacz
3.5., 3.6., 3.7. – zobrazowany jest centralny siekacz i dobrze wykształcony ząb nadliczbowy
3.8., 3.9., 3.10. – widoczny centralny siekacz i drugi ząb nadliczbowy w fazie zawiązka.
Fig. 3. Cone – beam computed tomography – sagittal sections
3.1., 3.2., 3.3., 3.4. – saggital sections show the most highly located permanent canine, and inferiorly a permanent lateral incisor
3.5., 3.6., 3.7. – medial permanent incisor and a well developed supernumerary tooth
3.8., 3.9., 3.10. – medial permanent incisor and the other supernumerary tooth in the bud stage.
Ryc. 4. Rekonstrukcja metodą maksymalnej intensywności projekcji w płaszczyźnie czołowej – widoczne są tutaj dwa zęby
nadliczbowe, znajdujące się w kości poniżej stałego centralnego
prawego siekacza.
Fig. 4. Maximum Intensity Projection reconstruction in frontal
section shows two supernumerary teeth located in bone below
the right central permanent incisor.
Ryc. 5. Rekonstrukcja metodą objętościową – zęby nadliczbowe pozostają niewidoczne.
Fig. 5. Volume Reconstruction – the supernumerary teeth are
not visible.
Zastosowanie tomografii komputerowej z promieniem stożkowym (CBCT) w identyfikowaniu przyczyn …
Dyskusja
Przedstawiony opis jest dowodem przydatności tomografii komputerowej z promieniem stożkowym CBCT w
diagnozowaniu nieprawidłowości zębowych. Otrzymane
podczas tego badania informacje pozwalają na trójwymiarowe usytuowanie występujących anomalii i prawidłowe
zaplanowanie leczenia zarówno chirurgicznego, jak i ortodontycznego. Stąd też badanie CBCT znalazło szerokie
zastosowanie w ortodoncji i implantologii [5, 6]. Dzięki
temu, że ze znacznej objętości danych można otrzymać
szereg wieloaspektowych rekonstrukcji, badanie to pozwala
na precyzyjną diagnozę w przypadkach, gdy wcześniej
zastosowane metody diagnostyczne (np. zdjęcia pantomograficzne) są niewystarczające [7]. Dodatkową zaletą tomografii CBCT jest wielokrotnie niższa, niż w przypadku
konwencjonalnej tomografii komputerowej, dawka promieniowania jaką otrzymuje pacjent [8]. Dla aparatu NewTom
3G, który stosujemy w naszej pracowni, dawka efektywna
wynosi 56,2 mikrosiverta, podczas gdy w badaniu twarzoczaszki wielorzędowym tomografem komputerowym jest
to wielkość rzędu 429,7 mikrosiverta [9]. Ważną zaletą tej
metody jest również fakt, że skanowanie pacjenta odbywa
się jednorazowo, natomiast rekonstrukcje obrazu w różnych
płaszczyznach oraz trójwymiarowe, otrzymywane w wyniku obróbki komputerowej z zarejestrowanych danych, można powtarzać wielokrotnie.
W opisanym powyżej trudnym do rozpoznania przypadku możliwe było dokładne zdiagnozowanie istniejących
zaburzeń jedynie dzięki wykorzystaniu tomografii komputerowej z promieniem stożkowym – CBCT. Znajdujące się
w kości dwa zęby nadliczbowe udało się uwidocznić dopiero na przekrojach osiowych i strzałkowych, a także w rekonstrukcji trójwymiarowej. To pozwoliło na precyzyjne
zaplanowanie dalszego leczenia, zwiększając tym samym
szansę na rozwój prawidłowego uzębienia.
333
Piśmiennictwo
1. Kulczyk T., Dyszkiewicz M.: Wykorzystanie badania tomografii komputerowej z promieniem stożkowym (CBCT) w
diagnostyce ortodontycznej zęba zatrzymanego z dilaceracją.
Mag. Stom., 2009, 19, 5, 76-78.
2. Kulczyk T.: Evaluation of 3-dimensional images of X-ray
images obtained by means of cone- beam tomography in the
diagnosis of skull malformations. Pol. J. Environ. Stud.,
2007, 16, 2C Pt.2., 124-128.
3. Howerton W.B.Jr., Mora M.A.: Advancements in digital imaging. What is new and on the horizon? J. Am. Dent. Assoc.,
2008, 139, Suppl. 3, 20-24.
4. Ludlow J.B., Davies-Ludlow L.E., Brooks S.L. i wsp.: Dosimetry of 3 CBCT devices for oral and maxillofacial radiology: CB Mercuray, NewTom G and i-CAT. Dentomaxillofac. Radiol., 2006, 35, 219-226.
5. Boeddinghaus R., Whyte A.: Current concepts in maxillofacial imaging. Eur. J. Radiol., 2008, 66, 3, 396-418.226.
6. Hechler S.L: Cone-beam CT: applications in orthodontics.
Dent. Clin. North Am., 2008, 52, 4, 809-823.
7. Kulczyk T.: Podejmowanie decyzji leczniczych w oparciu
o badania radiologiczne w stomatologii wieku rozwojowego,
Problemy opieki stomatologicznej nad populacją wieku
rozwojowego w Poznaniu w latach 1996-2005. BorysewiczLewicka M. (red.), Poznań 2005, 69-70.
8. Loubele M., Jacobs R., Maes F. i wsp.: Image quality vs. radiation dose of four cone beam computed tomography scanners. Dentomaxillofac. Radiol., 2008, 37, 6, 309-319.
9. Garcia Silva M.A., Wolf V., Heinicke F. i wsp.: Cone-beam
computed tomography for routine orthodontic treatment
planning: A radiation dose evaluation. Am. J. Orthod.
Dentofacial. Orthop., 2008, 133, 640.e1-640.e5.
Adres do korespondencji:
dr n. med. Magdalena Owecka
Pracownia Radiologii Stomatologicznej
Katedra i Zakład Biomateriałów i Stomatologii Doświadczalnej
Uniwersytetu Medycznego
ul. Bukowska 70
60-812 Poznań
e-mail: [email protected]