Przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego jednego z płodów w

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 6, zeszyt 4, 235-237, 2013
SYTUACJA KLINICZNA #14
Przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego
jednego z płodów w ciąży bliźniaczej
Sytuacja kliniczna
36-letnia kobieta przybyła do szpitala w 24. tygodniu
ciąży pierwszej bliźniaczej dwukosmówkowej dwuowodniowej powikłanej odpływaniem wód płodowych od 4 godzin. Ciąża powstała w wyniku zastosowania procedury
IVF. W chwili przyjęcia w badaniu klinicznym oceniono
stan pacjentki jako dobry. Temperatura ciała 36,7EC, RR
110/70 mm Hg, tętno 90/min. W badaniu przedmiotowym
nie stwierdzono odchyleń od stanu prawidłowego. W badaniu ginekologicznym stwierdzono: odpływanie czystego
płynu owodniowego, część pochwowa sformowana, długości około 3 cm, zamknięta (pobrano posiew z kanału
szyjki do badania bakteriologicznego), wysokość dna macicy 2 palce ponad pępek, macica o napięciu prawidłowym, niebolesna. W wykonanym przy przyjęciu badaniu
USG stwierdzono: szyjka długości 29 mm, ujście wewnętrzne zamknięte. Płód pierwszy w położeniu główkowym,
szacowana masa 710 g, FHR – 166/min, zmniejszona objętość płynu owodniowego (największa kieszeń płynu –
Vmax – 1,8 cm). Płód drugi w położeniu dowolnym, szacowana masa 660 g, FHR – 156/min, prawidłowa objętość płynu owodniowego (Vmax – 5,0 cm). Łożysko pierwszego
płodu na ścianie przedniej, a drugiego na tylnej, bez cech
oddzielania. W badaniach laboratoryjnych krwi stwierdzono: WBC 15,7 G/L, RBC 3,87 T/L, HGB 11,4 g/dl, HCT
35%, PLT 192 tys/μl, CRP 6,2 mg/l, kreatynina 0,52 mg/dl,
mocznik 18 mg/dl, kwas moczowy 4,1 mg/dl. Badanie ogólne moczu – bez zmian patologicznych.
Zaproponuj dalsze postępowanie
G 1) Obserwacja w warunkach ambulatoryjnych co 2
tygodnie, pod kontrolą badań USG
i laboratoryjnych, hospitalizacja po 37 tyg. ciąży.
G 2) Natychmiastowe zakończenie ciąży.
G 3) Hospitalizacja, podanie dwóch dawek kortykosterydów i zakończenie ciąży cięciem cesarskim.
G
Y 4) Hospitalizacja, tokoliza (np. fenoterol we wlewie
dożylnym), podanie kortykosterydów i antybiotyków, pomiary temperatury ciała, tętna, ocena morfologii krwi i CRP w odstępach co najmniej 1 raz na
dobę, a także profilu koagulologicznego (PT, APTT,
PDF, płytki krwi i stężenie fibrynogenu) oraz funkcji nerek, ścisłe monitorowanie stanu płodu (samoocena ruchów płodów, codzienne badanie KTG,
badanie USG przynajmniej 1 raz w tygodniu), na-
Autor opracowania:
tychmiastowe rozwiązanie ciąży w przypadku pojawienia się wykładników zagrożenia matki i/lub płodu, zakończenie ciąży w 32.-34. tygodniu, o ile to
możliwe drogą pochwową, w ośrodku III stopnia referencyjności.
Uzasadnienie
W ciążach wielopłodowych przedwczesne pęknięcie
pęcherza płodowego (PROM) stanowi istotny czynnik
ryzyka wcześniactwa i zakażenia wewnątrzmacicznego,
stając się tym samym jedną z głównych przyczyn okołoporodowej zachorowalności i umieralności płodów i noworodków, a także ciężarnych. Powikłanie to może prowadzić do wystąpienia wielu poważnych schorzeń zarówno
u matek (chorioamnionitis, endometritis, posocznica), jak
również u płodów i noworodków (wcześniactwo, RDS,
wrodzone zapalenie płuc, krwawienia dokomorowe, posocznica i martwicze zapalenie jelit). Ponadto PROM pozostaje nadal niezależnym czynnikiem ryzyka odpowiedzialnym za konieczność prowadzenia długotrwałej terapii
bliźniąt w okresie poporodowym.
W ciąży bliźniaczej przedwczesne pęknięcie pęcherza
płodowego [PROM] może dotyczyć:
• tylko pierwszego płodu,
• tylko drugiego płodu,
• obu płodów,
• błon tworzących przegrodę między płodami.
W ciążach bliźniaczych przedwczesne pęknięcie
pęcherza płodowego zdarza się 3-krotnie częściej (12%,
a po IVF 16-20%) niż w ciążach z pojedynczym płodem
(4%). Odsetek ten jest jeszcze wyższy w przypadku ciąż
trojaczych (31,4%) i o jeszcze wyższej krotności [1, 2].
W większości przypadków, PROM dotyczy bliźnięcia pierwszego (przodującego).
Etiologia przedwczesnego pęknięcia pęcherza płodowego w ciążach wielopłodowych wydaje się podobna do
tej, jaka istnieje w ciążach jednopłodowych – najczęściej
z powodu zakażenia błon płodowych drogą wstępującą
z dolnego odcinka dróg rodnych. Nic zatem dziwnego, że
do pęknięcia błon płodowych dochodzi zazwyczaj u płodu
przodującego. Kolejnym czynnikiem etiologicznym może
być nadmierne rozciągnięcie ścian macicy. Według von
Dadelszen i wsp. [3] we wcześniejszym okresie ciąży istotną rolę odgrywa czynnik infekcyjny, zaś w późniejszym
mechaniczne rozciągnięcie ścian macicy.
Witold Malinowski – Pomorski Uniwersytet Medyczny, Szczecin
236
Przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego jednego z płodów w ciąży bliźniaczej
Postępowanie w przypadku ciąży wielopłodowej powikłanej przedwczesnym pęknięciem pęcherza płodowego
zależy od kilku czynników: wieku ciążowego, dojrzałości
płuc płodów, liczby płodów i ewentualnej obecności powikłań matczynych lub płodowych. Algorytm postępowania, podobnie jak w ciążach jednopłodowych, włącza
zastosowanie antybiotyków i steroidów, jak również natychmiastowego porodu w przypadku obecności infekcji
u matki i/lub zagrożenia płodów.
Bez względu na wiek ciążowy, należy unikać badania
palpacyjnego przez pochwę z powodu wzrostu ryzyka zakażenia wstępującego. Wystarczające jest uwidocznienie
szyjki macicy w sterylnych wziernikach z jednoczesnym
pobraniem wydzieliny z pochwy i kanału szyjki do badania bakteriologicznego. Należy jednocześnie przeprowadzić diagnostykę w kierunku oceny stanu ciężarnej i płodów, stopnia zaawansowania porodu oraz obecności
ewentualnych wykładników zakażenia wewnątrzmacicznego, wypadnięcia pępowiny i przedwczesnego odklejenia
łożyska.
Brak jest powszechnie akceptowanych standardów
postępowania w przypadku odpłynięcia płynu owodniowego u jednego z bliźniąt przed okresem przeżywalności
płodów (< 23 tygodnia ciąży). Zawiera się ono od postępowania wyczekującego aż do natychmiastowego zakończenia ciąży. W przypadku podjęcia decyzji o postępowaniu zachowawczym należy przede wszystkim wykluczyć
obecność zakażenia wewnątrzmacicznego i przedwczesnego oddzielenia łożyska. W przypadku ich wystąpienia
ciąża musi być natychmiast zakończona. W pozostałych
przypadkach obowiązuje ścisły nadzór nad stanem matki
i płodów aż do momentu zakończenia ciąży, czyli do
chwili, kiedy płód lub płody uzyskają zdolność do samodzielnego życia pozamacicznego. Świadoma zgoda ciężarnej i jej męża na jakiekolwiek postępowanie musi być tu
bezwzględnie uzyskana. Przed podjęciem właściwej decyzji pacjentce i jej rodzinie powinno być zapewnione wsparcie psychologiczne.
W ciąży wielopłodowej powikłanej PROM między 23.
a 31. tygodniem jej trwania, zalecane jest postępowanie zachowawcze. Poród przed 32. tygodniem wiąże się bowiem
ze znacznym ryzykiem noworodkowej zachorowalności
i umieralności. Konieczny jest wówczas szczegółowy nadzór nad stanem matki i płodów, podanie kortykosterydów
i antybiotyków, a niekiedy także tokolityków. W przypadku braku powikłań poród powinien być odroczony do
34. tygodnia ciąży lub między 32. a 34. tygodniem jeżeli
u każdego z bliźniąt dojrzałość płuc została potwierdzona.
Odpłynięcie płynu owodniowego między 32. a 34. tygodniem ciąży usprawiedliwia niezwłoczne zakończenie
ciąży, ale tylko w przypadku, kiedy dojrzałość płuc bliźniąt została udokumentowana. U bliźnięcia z pękniętymi
błonami płodowymi ocenę dojrzałości układu oddechowego płodu można dokonać zarówno w oparciu o badanie
laboratoryjne wód płodowych wyciekających z pochwy,
jak i pobranych na drodze amniopunkcji, zaś płodu z zachowanymi błonami na drodze amniocentezy. Jeżeli
potwierdzenie dojrzałości płuc bliźniąt daje wynik negatywny, rozbieżny między bliźniętami lub jeśli brak jest
możliwości pobrania płynu owodniowego od wszystkich
płodów, to zaleca się wówczas postępowanie zachowawcze ze szczegółowym monitorowaniem w warunkach szpitalnych stanu płodów i matki oraz podaniem antybiotyków
w dawkach terapeutycznych. Mimo że w tym okresie ciąży
wpływ steroidów na dojrzewanie płuc u bliźniąt z PROM
nie był badany, to przedporodowa kortykosterydoterapia
powinna być zalecona aż do 34. tygodnia. Tokoliza nie
powinna być powszechnie stosowana, ponieważ ryzyko
istotnej zachorowalności okołoporodowej noworodków
w tym wieku ciążowym jest niskie. W przypadku braku
czynności skurczowej macicy, a także wykluczenia przedwczesnego oddzielenia łożyska, niereaktywnego KTG
i chorioamnionitis poród powinien być przeprowadzony
dopiero wówczas, gdy ciąża osiągnie 34. tydzień.
W przypadku PROM w ciąży bliźniaczej powyżej 34.
tygodnia, zaleca się zakończenie ciąży. Dla płodów bowiem, ryzyko wystąpienia powikłań okołoporodowych zależnych od wcześniactwa jest istotnie niższe niż ryzyko
zakażenia wewnątrzmacicznego lub zgonu spowodowane
kompresją sznura pępowinowego. W każdym przypadku
należy jednak wdrożyć profilaktykę antybiotykową skierowaną przeciwko bakteriom z grupy B streptococcus. Natomiast, jeżeli brak jest wyników badania bakteriologicznego
lub istnieją wykładniki infekcji wewnątrzmacicznej, należy
rozważyć podanie antybiotyku o szerokim spektrum działania.
Reasumując, gdy wystąpi przedwczesne odpłynięcie
wód płodowych w ciążach bliźniaczych trwających poniżej 34 tygodni, należy zawsze rozważyć możliwość podania antybiotyków, glikokortykoidów oraz preparatów tokolitycznych. Trzeba jednak mieć na uwadze fakt, iż w ciążach wielopłodowych, w stosunku do pojedynczych,
ryzyko zakażenia błon płodowych i połogowego zapalenia
błony śluzowej macicy wzrasta 10-krotnie i to już po upływie 6 godzin od momentu pęknięcia pęcherza płodowego.
Jak do tej pory nie udało się jednoznacznie ustalić przyczyny tego zjawiska. Prawdopodobnie znaczącą rolę odgrywa tu duża powierzchnia przyczepu łożyska i/lub bliżej
nieokreślone jeszcze czynniki immunologiczne.
W przypadkach przedwczesnego pęknięcia pęcherza
płodowego pierwszego płodu w bardzo wczesnym wieku
ciążowym, w którym istnieje duże ryzyko umieralności lub
poważnej zachorowalności noworodków, nie wszystkie
płody muszą być urodzone w tym samym czasie co pierwszy. W wyjątkowych sytuacjach można dokonać selektywnego poronienia lub porodu pierwszego z nich, pozostawiając drugi płód w jamie macicy, aż do momentu uzyskania przez niego zdolności do samodzielnego życia pozamacicznego.
Przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego jednego z płodów w ciąży bliźniaczej
Piśmiennictwo
[1] Luke B., Brown M.B., Nugent C., Gonzalez-Quintero V.H.,
Witter F.R., Newman R.B. (2004) Risk factors for adverse
outcomes in spontaneous versus assisted conception twin
pregnancies. Fertil. Steril. 81: 315-9.
[2] Smithers P.R., Halliday J., Hale L., Talbot J.M., Breheny S.,
Healy D.L. (2003) High frequency of cesarean section, ante-
partum hemorrhage, placenta previa, and preterm delivery
in in vitro fertilization twin pregnancies. Fertil. Steril. 80: 666668.
237
[3] von Dadelszen P., Kives S., Delisle M.F., Wilson R.D., Joy R.,
Ainsworth L., Al Kharusi L., Oskamp M., Barrett J.F., Ryan G.,
Farine D., Seaward P.G.R. (2003) The association between
early membrane rupture, latency, clinical chorioamnionitis,
neonatal Infection, and adverse perinatal outcomes in twin
pregnancies complicated by preterm prelabour rupture of
membranes. Twin Res. 6: 257-262.