Formularz zmian na polisie aktualizacja danych

Formularz zmian na polisie
aktualizacja danych
Nr polisy:
Nr rozliczeniowy:
Generali ˚ycie T.U. S.A., ul. Post´pu 15B, 02-676 Warszawa, spó∏ka zarejestrowana w Sàdzie Rejonowym dla m. st. Warszawy XIII Wydzia∏ Gospodarczy Krajowego Rejestru
Sàdowego pod numerem KRS 25952. NIP: 521-28-87-341, kapita∏ zak∏adowy 61.000.000 PLN, w pe∏ni op∏acony. Centrum Klienta tel.: 0 801 343 343, (0-22) 543 0 543
Prosz´ wype∏niç wniosek du˝ymi drukowanymi literami; ka˝da zmiana powinna zostaç potwierdzona podpisem przez Ubezpieczajàcego.
Wszelkie informacje zawarte w tym wniosku traktowane sà jako poufne.
Dane
identyfikacyjne
Ubezpieczajàcego
Imi´ / Nazwa firmy
Nazwisko / Nazwa firmy
Nr PESEL / REGON
Dane
identyfikacyjne
Ubezpieczonego
NIP
Imi´ Ubezpieczonego
Nazwisko Ubezpieczonego
Nr PESEL
Zmiana numeru
dokumentu
to˝samoÊci
Nr dowodu osobistego
Zmiana urz´du
skarbowego
Adres urz´du skarbowego dla Ubezpieczajàcego w sprawach opodatkowania podatkiem dochodowym od osób fizycznych.
Zmiana adresu
Adres zameldowania Ubezpieczonego / Ubezpieczajàcego ***
Adres korespondencyjny Ubezpieczonego / Ubezpieczajàcego ***
Zmiana nazwiska
Poprzednie nazwisko
Nowe nazwisko (przy zmianie nazwiska koniecznoÊç do∏àczenia dokumentu potwierdzajàcego zmian´)
Zmiana
Uposa˝onego
Imi´ i Nazwisko nowego Uposa˝onego
Data urodzenia
Pokrewieƒstwo
% udzia∏
w Êwiadczeniu
Data urodzenia
Pokrewieƒstwo
% udzia∏
w Êwiadczeniu
Data urodzenia
Pokrewieƒstwo
% udzia∏
w Êwiadczeniu
Adres nowego Uposa˝onego
Imi´ i Nazwisko nowego Uposa˝onego
Adres nowego Uposa˝onego
Imi´ i Nazwisko nowego Uposa˝onego
Adres nowego Uposa˝onego
Zmiana
Ubezpieczajàcego
Imi´ / Nazwa firmy
nowego Ubezpieczajàcego
Nazwisko / Nazwa firmy
nowego Ubezpieczajàcego
Nr PESEL / REGON
NIP
Nie dotyczy umów zwiàzanych z prowadzeniem Indywidualniego Konta Emerytalnego IKE.
W przypadku zmiany Ubezpieczajàcego konieczne jest do∏àczenie umowy cesji.
1-966-05.2008
Zmiana
cz´stotliwoÊci
op∏acania sk∏adki
Dotychczasowa cz´stotliwoÊç
Nowa cz´stotliwoÊç
Powy˝sza transakcja zostanie przeprowadzona w dniu, gdy up∏ywa/rozpoczyna si´ odpowiednio kwarta∏, pó∏rocze lub rok danej polisy.
Warunkiem przeprowadzenia zmiany jest op∏acenie sk∏adek regularnych do tego dnia.
Zmiana wysokoÊci
sk∏adki
Dotychczasowa wysokoÊç
sk∏adki podstawowej
Dotychczasowa wysokoÊç
sk∏adki reguralnej IKE
Dotychczasowa wysokoÊç
sk∏adki ca∏kowitej
Nowa wysokoÊç sk∏adki
podstawowej
Nowa wysokoÊç
sk∏adki reguralnej IKE
Nowa wysokoÊç
sk∏adki ca∏kowitej
W przypadku zmiany wysokoÊci sk∏adki, ktore powoduje zwi´kszenie sumy ubezpieczenia, Ubezpieczony zobowiàzany jest
wype∏niç formularz „OÊwiadczenie o stanie zdrowia” (nie dotyczy produktów IKE).
Zmiana
wysokoÊci sumy
ubezpieczenia
Dotychczasowa suma ubezpieczenia
Nowa suma ubezpieczenia
W przypadku zwi´kszenia wysokoÊci sumy ubezpiecznia, Ubezpieczony zobowiàzany jest wype∏niç formularz „OÊwiadczenie o stanie
zdrowia”.
Dokupienie/
Rezygnacja***
z umowy
dodatkowej
Nazwa umowy dodatkowej
1)
2)
3)
OÊwiadczam, ˝e otrzyma∏em/am i zapozna∏em/am si´ z ogólnymi warunkami dodatkowych umów ubezpieczenia wymienionych powy˝ej.
Nazwisko i Imi´ Ubezpieczajàcego
Podpis Ubezpieczajàcego
MiejscowoÊç i data
W przypadku dokupienia umowy dodatkowej, Ubezpieczony zabowiàzany jest wype∏niç „OÊwiadczenie o stanie zdrowia“.
Nie dotyczy umów ubezpieczenia na ˝ycie z ubezpieczeniowym funduszem kapita∏owym IKE i IKE BRE.
Rezygnacja
z proponowanej
przez Towarzystwo
indeksacji sum
ubezpieczenia
i sk∏adki
Aktualizacja
wzoru podpisu
Podpisy
OÊwiadczam, ˝e rezygnuj´ w bie˝àcym roku polisowym z indeksacji sumy ubezpieczenia i sk∏adki.
Nazwisko i Imi´ Ubezpieczajàcego
Podpis Ubezpieczajàcego
MiejscowoÊç i data
Wzór podpisu Ubezpieczony/Ubezpieczajàcy***
Podpisy sk∏adane przez Ubezpieczajàcego/Ubezpieczonego b´dàcego
osobà fizycznà muszà byç zgodne ze wzorem podpisu z∏o˝onym
na formularzu. Pole w szczególnoÊci niezb´dne do wype∏nienia
przy zmianie nazwiska.
*Nazwisko i Imi´ nowego Ubezpieczajàcego
Podpis nowego Ubezpieczajàcego
MiejscowoÊç i data
**Nazwisko i imi´ dotychczasowego Ubezpieczajàcego
Podpis dotychczasowego Ubezpieczajàcego
MiejscowoÊç i data
Nazwisko i Imi´ Ubezpieczonego
Podpis Ubezpieczonego
MiejscowoÊç i data
PoÊrednik Ubezpieczeniowy
Czytelny podpis
MiejscowoÊç i data
*
W przypadku kiedy Ubezpieczajàcym jest firma wymagane sà piecz´ç oraz podpis osoby upowa˝nionej
** Podpis (i piecz´ç w przypadku firmy) poprzedniego Ubezpieczajàcego jest wymagana w przypadku zmiany Ubezpieczajàcego
*** Niepotrzebne skreÊliç