„mali” Wielcy Mistrzowie

Projekt nr POKL.09.05.00-14-368/09 współfinansowany jest z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach
Programu Operacyjnego KAPITAŁ LUDZKI (PO KL), Priorytet IX „Rozwój wykształcenia i kompetencji w
regionach” , Działanie 9.5 „Oddolne inicjatywy edukacyjne na obszarach wiejskich”
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UDZIAŁU W PROJEKCIE PT.:
„mali” Wielcy Mistrzowie
SWIADCZENIE Formularz UCZESTNIKA
I. Dane podstawowe:
Imię i Nazwisko:
Wiek:
Kobieta
PESEL:
Mężczyzna
II. Adres zamieszkania:
Województwo:
Powiat:
Gmina miejsko-wiejska Halinów
Poczta:
Kod pocztowy:
Gmina:
Miejscowość:
Ulica:
Nr domu / nr lokalu
III. Dane kontaktowe:
Telefon domowy
E-mail
Telefon komórkowy
IV. Grupa wiekowa:
Nr grupy
Nazwa grupy
Przedział wiekowy
I
Uczniowie Rembrandta
5-8 lat
II
Uczniowie Moneta
7-11 lat
III
Uczniowie Picassa
10-15 lat
Oświadczenie uczestnika projektu / w imieniu osoby niepełnoletniej rodzica lub
prawomocnego opiekuna:
1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych gromadzonych na potrzeby
monitoringu,
kontroli
i
ewaluacji
Projektu
„„mali”
Wielcy
Mistrzowie”
nr
POKL.09.05.00-14-368/09 , zgodnie z ustawa z dn. 29 sierpnia 1997 o ochronie danych
osobowych, Dz. U. Nr 101, poz. 926 ze zm.
2. Jestem świadomy/ świadoma, że projekt współfinansowany jest z Europejskiego
Funduszu Społecznego i budżetu Państwa. W związku z tym zobowiązuje się do:
•
aktywnego uczestnictwa w warsztatach,
•
aktywnego uczestnictwa we wszystkich zajęciach dodatkowych oraz wyjazdach
odbywających się w ramach projektu,
•
obecności w wymiarze co najmniej 80% czasu szkoleniowego,
•
podpisania list obecności na warsztatach,
•
wypełnienia dokumentów związanych z Projektem (np. ankiety oceny warsztatów),
•
udzielenia po 6 miesiącach od zakończenia szkolenia odpowiedzi na pytania krótkiej
ankiety badającej efekty szkolenia.
3. Wyrażam zgodę na udział mojego syna / córki w warsztatach oraz zajęciach dodatkowych
realizowanych w ramach projektu.
………………………………….
Podpis rodzina / opiekuna
…………………………….
Miejscowość, data wypełnienia
…………………......
Podpis uczestnika
………………………….
Podpis rodzina / opiekuna
Projekt nr POKL.09.05.00-14-368/09 współfinansowany jest z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach
Programu Operacyjnego KAPITAŁ LUDZKI (PO KL), Priorytet IX „Rozwój wykształcenia i kompetencji w
regionach” , Działanie 9.5 „Oddolne inicjatywy edukacyjne na obszarach wiejskich”
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE
DANYCH OSOBOWYCH
W związku z przystąpieniem do Projektu nr POKL.09.05.00-14-368/09 pn. „”mali” Wielcy Mistrzowie”
realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie
moich danych osobowych.
Oświadczam, iż przyjmuje do wiadomości, że:
1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Ministerstwo Rozwoju Regionalnego
pełniące funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki z siedzibą:
ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa;
2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji
projektu nr POKL.09.05.00-14-368/09 pn. „”mali” Wielcy Mistrzowie”, ewaluacji, monitoringu,
kontroli i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu udzielenia wsparcia,
realizacji projektu nr POKL.09.05.00-14-368/09 pn. „”mali” Wielcy Mistrzowie”, ewaluacji,
monitoringu, kontroli i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z
brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
_______________________________
miejscowość, data
_______________________________
PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU
_______________________________
PODPIS RODZINA / OPIEKUNA