„oszczędności dla ciebie i twojej firmy w4” - ii edycja i zaw

„oszczędności dla ciebie i twojej firmy w4” - ii edycja i zaw

[Oświadczenie konsument]
[Oszczędności dla Ciebie i Twojej firmy W4 - II edycja]
OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU CHĘCI PRZYSTĄPIENIA DO PROMOCJI
„OSZCZĘDNOŚCI DLA CIEBIE I TWOJEJ FIRMY W4” - II EDYCJA
I ZAWARCIA UMOWY DOT. PROMOCJI
Niniejsze oświadczenie wypełniane jest przez Odbiorcę w związku z zamiarem przystąpienia do Promocji „Oszczędności dla Ciebie i Twojej
firmy W4” - II edycja oraz w związku ze świadczeniem przez PGNiG Obrót Detaliczny spółka z ograniczoną odpowiedzialnością z siedzibą
w Warszawie przy ul. Marcina Kasprzaka 25C, 01–224 Warszawa, wpisanej do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla
m. st. Warszawy w Warszawie, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem 0000488778, o numerze NIP: 5272706082
i numerze REGON: 147003421, o kapitale zakładowym w wysokości 600 050 000 złotych, zwana dalej „Sprzedawcą”, usługi kompleksowej
sprzedaży i dostawy Paliwa gazowego.
Pojęcia używane w niniejszym Oświadczeniu należy rozumieć zgodnie z ich definicjami określonymi w Regulaminie promocji (oferty specjalnej)
„Oszczędności dla Ciebie i Twojej firmy W4” - II edycja dostępnym na stronie internetowej pod adresem www.oferta.pgnig.pl, a w zakresie nie
określonym w tym Regulaminie – zgodnie z definicjami określonymi w Umowie Kompleksowej zawartej pomiędzy Odbiorcą i Sprzedawcą, OWU,
jak również Taryfie PGNiG Obrót Detaliczny sp. z o.o. w zakresie obrotu paliwami gazowymi.
Formularz1:
[REGION] [IMIĘ I NAZWISKO]
[PESEL] [ADRES E-MAIL]
[TELEFON] CENA PALIWA GAZOWEGO [w układzie netto / brutto2] w okresie 1 lipca 2016 r. - 30 czerwca 2017 r.:
8,583 / 10,557 gr/kWh - bez akcyzy, z zerową stawką akcyzy lub uwzględniające zwolnienia z akcyzy
11,561 / 14,220 gr/kWh - przeznaczonego do napędu silników spalinowych
8,945 / 11,002 gr/kWh - przeznaczonego do celów opałowych
Niniejszym oświadczam, że:
-- zapoznałem się z i akceptuję wszystkie warunki określone w Regulaminie promocji (oferty specjalnej) „Oszczędności dla Ciebie i Twojej
firmy W4” - II edycja oraz cenę Paliwa gazowego wskazaną wyżej i wyrażam chęć skorzystania z tak określonej oferty specjalnej;
-- wyrażam zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych w związku z realizacją promocji „Oszczędności dla Ciebie i Twojej firmy
W4” - II edycja i przystąpieniem do tej promocji;
-- zostałem poinformowany, iż dane osobowe będą przetwarzane zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2015 r. poz. 2135 z późn. zm.) przez Sprzedawcę, jako administratora danych osobowych w celu związanym z realizacją promocji „Oszczędności dla Ciebie i Twojej firmy W4” - II edycja i przystąpieniem do tej promocji.
..............................................................................
data i czytelny podpis Odbiorcy (imię i nazwisko)
Adres(y) Punktu(ów) Poboru (kod pocztowy, miasto, ulica, nr budynku/lokalu, ID Punktu Poboru) znajdują się w Załączniku do niniejszego Oświadczenia
Prezentowane ceny brutto mają charakter poglądowy i nie stanowią oferty handlowej w rozumieniu Art. 66 § 1 Kodeksu Cywilnego, jednocześnie informujemy, że ze względu na zaokrąglenia
wynikające z ustawy o podatku od towarów i usług z dnia 11 marca 2004 r. (j.t. Dz.U. z 2011r., Nr 177, poz.1054 z późn. zm.) mogą się różnić od cen brutto wynikających z faktury.
1
2
1/3
[Oświadczenie konsument]
[Oszczędności dla Ciebie i Twojej firmy W4 - II edycja]
Dodatkowe dobrowolne oświadczenia Odbiorcy będącego konsumentem:
DOBROWOLNE OŚWIADCZENIE ODBIORCY BĘDĄCEGO KONSUMENTEM NR 1
(złożenie niniejszego dobrowolnego oświadczenia jest konieczne, aby przystąpić do promocji „Oszczędności dla Ciebie i Twojej firmy W-4” - II edycja)
Wyrażam zgodę na otrzymywanie, w związku z realizacją promocji „Oszczędności dla Ciebie i Twojej firmy W4” - II edycja
i przystąpieniem do tej promocji, informacji handlowych przesyłanych przez PGNiG Obrót Detaliczny sp. z o.o. drogą elektroniczną
na wskazany w Oświadczeniu adres poczty elektronicznej lub numer telefonu, zgodnie z ustawą z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu
usług drogą elektroniczną (t.j. Dz. U. z 2013 r., poz. 1422 z późn. zm.)
..............................................................................
data i czytelny podpis Odbiorcy (imię i nazwisko)
DOBROWOLNE OŚWIADCZENIE ODBIORCY BĘDĄCEGO KONSUMENTEM NR 2
(oświadczenie stosuje się w przypadku przystąpienia do promocji na odległość)
Oświadczam, że najpóźniej w chwili wyrażenia przeze mnie woli przystąpienia do promocji „Oszczędności dla Ciebie i Twojej firmy
W4” - II edycja zostałem poinformowany na piśmie o prawie odstąpienia od umowy dot. tej promocji, (do której przystąpiłem poprzez
oświadczenie złożone na odległość) w terminie czternastu (14) dni od przystąpienia do promocji oraz, że otrzymałem pouczenie
o sposobie korzystania z prawa odstąpienia od umowy dot. promocji oraz wzór przykładowego oświadczenia o odstąpieniu od umowy dot. promocji.
..............................................................................
data i czytelny podpis Odbiorcy (imię i nazwisko)
DOBROWOLNE OŚWIADCZENIE ODBIORCY BĘDĄCEGO KONSUMENTEM NR 3
(oświadczenie stosuje się w przypadku przystąpienia do promocji na odległość w przypadku kontynuowania dostarczania Paliwa gazowego przed upływem terminu na odstąpienie od umowy dot. promocji)
Żądam kontynuowania dostarczania Paliwa gazowego przed upływem terminu czternastu (14) dni na odstąpienie od umowy dot.
promocji, liczonego od dnia przystąpienia do promocji. Zostałem poinformowany, że w razie odstąpienia od umowy dot. promocji
w terminie czternastodniowym, będę zobowiązany do zapłaty (według ceny wynikającej z Umowy kompleksowej) za spełnione na
moje żądanie świadczenia (dostarczanie Paliwa gazowego).
..............................................................................
data i czytelny podpis Odbiorcy (imię i nazwisko)
2/3
[Oświadczenie konsument]
[Oszczędności dla Ciebie i Twojej firmy W4 - II edycja]
Załącznik do Oświadczenia (lista punktów poboru):
Lp.
Kod pocztowy
Miejscowość
Ulica
Numer budynku
3/3
Numer lokalu
ID Punktu Poboru