Powtorne-leczenie-endodontyczne-zeba-z-szerokim

Stomatologia praktyczna
Artykuł z filmami
Powtórne leczenie endodontyczne zęba
z szerokim otworem wierzchołkowym
Opis przypadku
Powodzenie leczenia endodontycznego zębów zależy przede wszystkim
od usunięcia zawartości kanału korzeniowego oraz od mechaniczno­
‍‑chemicznego opracowania jego światła i szczelnego wypełnienia całe­
go systemu kanałowego. Zasięg opracowania nie powinien przekraczać
otworu fizjologicznego, gdyż grozi to jego poszerzeniem i uszkodzeniem
tkanek przyzębia wierzchołkowego (1). Brak przewężenia przyszczyto­
wego obserwuje się jednak nie tylko w przypadku jatrogennego znisz­
czenia otworu wierzchołkowego wskutek zbyt głębokiego wprowadzania
narzędzi do kanału; tzw. szerokiego otworu wierzchołkowego należy się
również spodziewać w zębach z niezakończonym rozwojem, po resekcji
wierzchołka korzenia oraz w przypadku jego resorpcji, która może wystę­
pować w ropnym i ziarninowym zapaleniu tkanek przyzębia wierzchoł­
kowego. W tych sytuacjach klinicznych, ze względu na fakt, że w wyni­
ku zamknięcia kanału korzeniowego gutaperką i uszczelniaczem nie za­
wsze udaje się uzyskać pozytywny wynik leczenia, wydaje się uzasadnio­
ne stosowanie materiałów o dużej biozgodności (2‑4).
W pracy przedstawiono powtórne
leczenie endodontyczne zęba siecznego szczęki z względnie szerokim
otworem wierzchołkowym. Ponieważ wypełnienie kanału korzeniowego gutaperką i uszczelniaczem
(leczenie pierwotne) zakończyło się
niepowodzeniem, powzięto decyzję
o powtórnym leczeniu, a w związku
z poszerzonym otworem wierzchołkowym, stwierdzonym w trakcie ponownego wkroczenia do jamy zęba,
o zamknięciu odcinka przyszczytowego kanału materiałem o dużej
biozgodności.
Opis przypadku
Pacjentkę 29­‍‑letnią skierowano
do powtórnego leczenia endodontycznego zęba 11 w związku z dolegliwościami bólowymi występującymi przy nagryzaniu, które nie ustąpiły mimo leczenia endodontycznego. Ząb leczono przed 3 miesiącami
z powodu ostrego surowiczego zapalenia tkanek przyzębia wierzchołkowego. Leczenie przeprowadzono
wówczas podczas 2 wizyt. Podczas
pierwszej wizyty kanał całkowicie
Mariusz Lipski1, Damian Lichota2, Włodzimierz
Dura1, Alicja Nowicka2
Endodontic retreatment of tooth with
open apex. Case report
Praca recenzowana
1
Zakład Stomatologii Zachowawczej Przedklinicznej
i Endodoncji Przedklinicznej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Mariusz Lipski
2
Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej i Endodoncji Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego
w Szczecinie
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Jadwiga Buczkowska­
‍‑Radlińska
Streszczenie
W pracy opisano powtórne leczenie endodontyczne
zęba siecznego szczęki, które przeprowadzono z powodu
dolegliwości bólowych podczas nagryzania. W związku
z szerokim otworem wierzchołkowym odcinek przyszczytowy kanału zamknięto materiałem o dużej biozgodności
(Biodentine), a część środkową i koronową gutaperką
z użyciem uszczelniacza. W wyniku zastosowanego
leczenia dolegliwości bólowe ustąpiły.
Summary
This study describes repeat endodontic treatment of a
maxillary incisor, which was carried out due to pain episodes on biting. In view of the wide apical opening, the
periapical part of the canal was closed with biologically
very compatible material (Biodentine).The middle and
coronal parts were obturated with guttta percha and
sealer. Further to the treatment applied, the bouts of
pain ceased.
Hasła indeksowe: endodoncja, powtórne leczenie,
Biodentine, szeroki otwór wierzchołkowy
Key words: endodontics, retreatment, Biodentine, open apex
Magazyn Stomatologiczny nr 3/2015 67
Stomatologia praktyczna
opracowano i wypełniono czasowo
pastą wodorotlenkowapniową, podczas drugiej zaś usunięto wkładkę
dezynfekującą i zamknięto kanał
gutaperką metodą kondensacji bocznej z zastosowaniem pasty AH Plus
(Maillefer Dentsply) (ryc. 1).
Postępowanie
Zanim przystąpiono do powtórnego leczenia, wykluczono przeciążenie zęba, jak też pęknięcie korzenia jako potencjalne przyczyny
dolegliwości.
Po usunięciu wypełnienia z materiału złożonego i podkładu z cementu szkło­‍‑jonomerowego przystąpiono do usunięcia gutaperki
i uszczelniacza. Materiał znajdujący się w części koronowej i środkowej kanału usunięto za pomocą ma-
1
2
szynowych wierteł Gatesa­‍‑Gliddena
nr 3i 4, z części wierzchołkowej zaś
za pomocą narzędzi ręcznych – pilników K, za pomocą których stworzono pasaż dla kolejnych narzędzi;
pilnikami H usunięto pozostałości
materiału znajdujące się na ścianach
kanału oraz poszerzono jego światło.
W trakcie usuwania gutaperki z części wierzchołkowej stosowano olejek
eukaliptusowy, który rozpuszczając
ją, ułatwił usunięcie wypełnienia.
Do wypłukania resztek materiału
i powstałych podczas opracowania
opiłków zębiny używano 2% roztworu podchlorynu sodu (Chloran,
Chema­‍‑Elektromet), który aplikowano za pomocą strzykawki i igły endodontycznej. Oceny długości kanału dokonano na podstawie badania
endometrycznego z użyciem aparatu
Raypex 5 (VDW). Podczas pomiaru
3
Ryc. 1. Zdjęcie rentgenowskie wykonane po zakończeniu pierwotnego leczenia endodontycznego.
Ryc. 2. Zdjęcie wykonane bezpośrednio przed ostatecznym wypełnieniem kanału korzeniowego w trakcie powtórnego leczenia endodontycznego.
Ryc. 3. Zdjęcie wykonane po zamknięciu odcinka wierzchołkowego materiałem Biodentine.
68 Magazyn Stomatologiczny nr 3/2015
długości kanału ustalono, iż średnica otworu wierzchołkowego wynosi ponad 1,0 mm (narzędzie nr 100
przechodziło bez trudu poza otwór
wierzchołkowy). W związku z tym,
opracowując światło kanału, starano się nie poszerzyć otworu wierzchołkowego, a nawet wytworzyć
apical stop. Ostatecznie kanał przepłukano 2% roztworem podchlorynu sodu, który zaktywowano ultradźwiękami. Następnie kanał wypłukano wodą destylowaną, 15% roztworem EDTA, wodą destylowaną
i ponownie 2% roztworem NaOCl.
Na zakończenie osuszono go sączkami papierowymi i wypełniono preparatem wodorotlenkowapniowym,
zawierającym w swoim składzie jodoform (Cal Plus, Prevest). Ubytek
w koronie zamknięto cementem
szkło­‍‑jonomerowym.
Po 21 dniach pacjentka zgłosiła
się na wizytę wraz ze zdjęciem rentgenowskim (ryc. 2), które wykonała
bez porozumienia ze stomatologiem.
Poinformowała, iż dolegliwości bólowe występujące przy nagryzaniu
znacznie się zmniejszyły. W związku z tym usunięto wypełnienie czasowe i zamknięto część wierzchołkową kanału za pomocą materiału Biodentine (Septodont), wypełniając go na długości 5 mm. Materiał wprowadzano do kanału małymi porcjami. Do kondensacji użyto
upychadeł dłoniowych (Roeko) dopasowanych rozmiarem do światła
kanału. W celu oceny jakości zamknięcia części wierzchołkowej kanału wykonano zdjęcie rentgenowskie (ryc. 3). Stwierdzono szczelne przyleganie materiału Biodentine do ścian kanału, dlatego po usunięciu resztek materiału z części
środkowej i koronowej kanału wypełniono je uplastycznioną cieplnie gutaperką i uszczelniaczem AH
Plus. Po przykryciu ujścia kanału
cementem szkło­‍‑jonomerowym odtworzono utracone tkanki zęba materiałem Gradia Direct (GC). W trakcie badania kontrolnego, po 2 tygodniach od wypełnienia kanału, pacjentka poinformowała, że dolegliwości ustąpiły całkowicie. W badaniu przedmiotowym nie zarejestrowano jakichkolwiek objawów świadczących o patologii tkanek przyzębia wierzchołkowego.
W pracy opisano przypadek powtórnego leczenia endodontycznego. Zdecydowano się na jego wykonanie, ponieważ pierwotne leczenie
zakończyło się niepowodzeniem.
Mimo względnie prawidłowo wypełnionego kanału korzeniowego,
pacjentka skarżyła się na dolegliwości bólowe występujące podczas nagryzania. Wykluczono przeciążenie
zęba w zgryzie, jak też pęknięcie korzenia, które mogły być przyczyną
dolegliwości. W trakcie powtórnego
leczenia kanałowego, po usunięciu
z kanału wypełnienia, stwierdzono
dość szeroki otwór wierzchołkowy
(średnica większa niż 1 mm). Biorąc
pod uwagę fakt, iż kontakt materiału wypełniającego kanał na tak dużej powierzchni z tkankami okołowierzchołkowymi może być przyczyną dolegliwości, powzięto decyzję o wypełnieniu części wierzchołkowej kanału materiałem o dużej biozgodności. Zastosowano stosunkowo nowy materiał Biodentine, który, podobnie jak stosowany od wielu lat w tym celu MTA,
ma silne właściwości bakteriobójcze i grzybobójcze, przede wszystkim dzięki wysokiemu pH, charakteryzuje go po związaniu dobra
szczelność, a także stymuluje tkanki
znajdujące się w okolicy wierzchołkowej do zamknięcia otworu wierzchołkowego (5, 6, 7). W tym miej-
scu należy również zwrócić uwagę
na właściwości fizyczne tego materiału, a szczególnie na jego konsystencję, która gwarantuje zarówno
względnie łatwą aplikację, jak i kondensację w obrębie kanału. Za zaletę
uznaje się również szybkie wiązanie
materiału, choć należy pamiętać, iż
czas kondensacji nie powinien przekroczyć 6 minut (6, 7).
Pozytywne wyniki leczenia
w przypadku zastosowania materiału Biodentine do wypełnienia
odcinka wierzchołkowego kanału z szerokim otworem wierzchołkowym uzyskali także inni autorzy. W cytowanych pracach kazuistycznych przy zębach leczonych
metodą „one­‍‑visit apexification”
na zdjęciach rentgenowskich były
widoczne przewlekłe zmiany zapalne, które uległy całkowitemu wygojeniu po 1‑1,5 roku. W badaniu radiologicznym poza wygojeniem się
zmian zapalnych zaobserwowano
także pojawienie się bariery z tkanek twardych, odgraniczającej wypełniony kanał od tkanek przyzębia (8, 9, 10).
Podczas leczenia endodontycznego zębów pozbawionych przewężenia przyszczytowego niektórzy autorzy zalecają stworzenie bariery
w okolicy wierzchołka zapobiegającej przepchnięciu materiału do tkanek przyzębia (4, 6). Postępowanie
takie zaleca się przede wszystkim
w przypadku zębów z niezakończonym rozwojem korzenia i obecnością zmian zapalnych w tkankach
okołowierzchołkowych, choć jak
najbardziej można również zablokować wierzchołek w zębach z nadmiernie poszerzonym otworem
wierzchołkowym, jak i w zębach,
w których przewężenie fizjologiczne zostało zniszczone w wyniku resorpcji. Wówczas postępowanie po-
lega na wprowadzeniu poza światło kanału, tj. do tkanek przyzębia,
resorbowalnego materiału, np. gąbki kolagenowej (4). W prezentowanym przypadku nie zdecydowano się na stworzenie bariery, gdyż
prawdopodobieństwo przepchnięcia
materiału do tkanek przyzębia nie
było zbyt duże (na zdjęciu rentgenowskim nie obserwowano destrukcji tkanek okołowierzchołkowych,
także średnica otworu wierzchołkowego nie była zbyt duża (nieznacznie przekraczała 1 mm).
Przedstawiony przypadek oraz
doniesienia innych autorów świadczą o przydatności materiałów o dużej biozgodności w leczeniu zębów
z szerokim otworem wierzchołkowym. Użyty do zamknięcia odcinka wierzchołkowego nowy materiał
Biodentine, dzięki podobnym właściwościom do powszechnie stosowanego materiału MTA oraz dobrej
aplikacji może stanowić dla niego
korzystną alternatywę.
*******
W celu zobrazowania procedury doboru upychadła do wielkości
kanału oraz wypełnienia odcinka
wierzchołkowego kanału z poszerzonym otworem wierzchołkowym
czynności te wykonano w przezroczystym zębie trzonowym. Ryciny A1‑3 stanowią kadry z filmu obrazującego procedurę doboru upychadła do wielkości kanału, a ryc.
B1‑11 z filmu przedstawiającego wypełnienie odcinka wierzchołkowego
kanału. Ryciny C1‑11 są z kolei kadrami filmu przedstawiającego wypełnienie części wierzchołkowej
zęba przedtrzonowego. Filmy zamieszczono na stronie Magazynu
Stomatologicznego www. magazyn­
‍‑stomatologiczny. pl.
n
Magazyn Stomatologiczny nr 3/2015 69
Stomatologia praktyczna
Filmy dostępne na stronie: www.magazyn­‍‑stomatologiczny.pl‍
DOBÓR UPYCHADŁA DO WIELKOŚCI KANAŁU
A1
A2
Ryc. A1. Dobieranie wielkości upychadła do średnicy kanału. Zbyt grube upychadło zakleszcza się w połowie długości kanału, nie dając się
wprowadzić na odpowiednią głębokość.
Ryc. A2. Upychadło jest zbyt cienkie – mała powierzchnia upychadła
kondensująca materiał nie pozwoliłaby na jego odpowiednie upchnięcie w kanale.
Ryc. A3. Upychadło dobrane właściwie. Wprowadzone do kanału na głębokość o 0,5 mm mniejszą
niż długość robocza, nie klinuje się
w jego świetle i ma wystarczającą
powierzchnię do skondensowania
materiału w kanale.
A3
WYPEŁNIANIE ODCINKA WIERZCHOŁKOWEGO KANAŁU Z POSZERZONYM OTWOREM WIERZCHOŁKOWYM
B1
B2
Ryc. B1. Umieszczenie materiału
Biodentine w części koronowej kanału.
Ryc. B2. Zepchnięcie materiału
w kierunku wierzchołka (strzałką
zaznaczono skondensowany preparat).
Ryc. B3. Kondensacja materiału
w obrębie odcinka wierzchołkowego kanału (strzałką zaznaczono skondensowany preparat).
B3
B4
Ryc. B4. Wprowadzenie kolejnej
porcji materiału do kanału korzeniowego.
Ryc. B5. Kondensacja materiału
w obrębie odcinka wierzchołkowego kanału (strzałką zaznaczono skondensowany preparat).
B5
70 Magazyn Stomatologiczny nr 3/2015
B6
Ryc. B6. Zepchnięcie pozostałości
materiału ze ścian kanału i jego kondensacja w części wierzchołkowej
kanału.
Ryc. B7. Materiał widoczny w obrębie odcinka wierzchołkowego – kanał wypełniony na długości 4 mm
(strzałką zaznaczono skondensowany preparat).
B7
C1
C2
C3
C4
C5
C6
C7
C8
WYPEŁNIENIE CZĘŚCI WIERZCHOŁKOWEJ ZĘBA PRZEDTRZONOWEGO
Ryc. C1. Kanał po płukaniu i suszeniu sączkami papierowymi. Ostrość
nastawiona na część wierzchołkową kanału.
Ryc. C2. Aplikacja preparatu Biodentine w obręb kanału korzeniowego
na pomocą upychadła.
Ryc. C3. Preparat Biodentine umieszczony w części wierzchołkowej kanału.
Ryc. C4. Kondensacja preparatu Biodentine za pomocą upychadła.
Ryc. C5. Preparat Biodentine
upchnięty w części wierzchołkowej
kanału.
Ryc. C6. Dodatkowa kondensacja
preparatu Biodentine za pomocą
grubego sączka papierowego.
Ryc. C7. Kolejna porcja materiału
umieszczona w kanale.
Ryc. C8. Kondensacja materiału
za pomocą upychadła.
Magazyn Stomatologiczny nr 3/2015 71
Stomatologia praktyczna
C9
C10
Ryc. C9. Zeskrobanie materiału ze ścian jamy zęba
za pomocą zgłębnika endodontycznego.
Ryc. C10. Kondensacja materiału za pomocą upychadła.
C11
Ryc. C11. Materiał skondensowany w części wierzchołkowej kanału korzeniowego.
Piśmiennictwo
1. Paredes­‍‑Vieyra J., Enriquez F.J.: Success rate of single­‍‑versus two­‍‑visit root
canal treatment of teeth with apical periodontitis: a randomized controlled trial.
J. Endod., 2012, 9, 1164‑1169.
2. Giuliani V. i wsp.: The use of MTA in teeth with necrotic pulps and open api‑
ces. Dent. Traumatol., 2002, 18, 217‑221.
3. Parirokh M., Torabinejad M.: Mineral trioxide aggregate: A comprehensive
literature review. Part III: Clinical applications, drawbacks, and mechanism of
action. J. Endod., 2010, 36, 400‑413.
4. Bieszczad D.: MTA jako materiał do zamykania wierzchołków korzeni. Opis
przypadków. Mag. Stomatol., 2014, XXIV, 10, 18‑23.
5. Świtalska I., Jaroch I., Pawlicka H.: Biodentine – nowy materiał na bazie krze‑
mianu wapnia. Przegląd piśmiennictwa. e­‍‑Dentico, 2011, 3, 58‑62.
6. Malkondu Ö., Karapinar­‍‑Kazandağ M., Kazazoğlu E.: A review on Biodenti‑
ne, a contemporary dentine replacement and repair material. Biomed. Res.
Int., 2014 (w druku).
7. Rajasekharan S. i wsp.: Biodentine material characteristics and clinical ap‑
plications: a review of the literature. Eur. Arch. Paediatr. Dent., 2014, 15, 3,
147‑158.
8. Khetarpal A. i wsp.: Endodontic management of open apex using Biodentine
as a novel apical matrix. Indian J. Dent. Res., 2014, 25, 4, 513‑516.
9. Sinha N., Singh B., Patil S.: Cone beam­‍‑computed topographic evaluation
of a central incisor with an open apex and a failed root canal treatment using
one­‍‑step apexification with Biodentinr: A case report. J. Conserv. Dent., 2014,
17, 3, 285‑289.
10. Nayak G., Hasan M.F.: Biodentine – a novel dentinal substitute for single vi‑
sit apexification. Restor. Dent. Endod., 2014, 39, 2, 120‑125.
72 Magazyn Stomatologiczny nr 3/2015