URZĄD MIEJSKI W WOLSZTYNIE 64

Wolsztyn, dnia ……………………..
………………………………………..……..
imię i nazwisko Wnioskodawcy
……………………………………………...
adres zamieszkania
……………………………..……………….
telefon kontaktowy
URZĄD MIEJSKI W WOLSZTYNIE
64-200 WOLSZTYN, RYNEK 1
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na posiadanie psa rasy uznanej za agresywną
Zgodnie z ustawą z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ochronie zwierząt (Dz. U. Z 2013 r., poz. 856 z późn.
zm.) oraz rozporządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 28 kwietnia 2003 r.
w sprawie wykazu ras psów uznawanych za agresywne (Dz. U. Z 2003 r. Nr 77, poz. 687), proszę
o wydanie zezwolenia na posiadanie psa rasy uznanej za agresywną.
1.
Rasa psa ………………………………………………………………………………………………
2.
Imię psa ……………………………………………………………………………………………….
3.
Data urodzenia lub wiek psa ………………………………………………………………………..
4.
Płeć …………………………………………………………………………………………………….
5.
Pochodzenie psa (numer rejestracyjny w Związku Kynologicznym - rodowód, metryka lub
nazwisko
i
adres
poprzedniego
właściciela)
……………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….
6.
Sposób oznakowania psa (tatuaż, czip) …………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………….
7.
Opis miejsca, warunków i sposobu utrzymania psa (z uwzględnieniem ochrony przed
zagrożeniem dla ludzi i zwierząt – np. mieszkanie w bloku, dom wolnostojący, rodzaj
i wysokość ogrodzenia, typ podmurówki , itp.)…………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………….
……..………………………………….
czytelny podpis Wnioskodawcy
Załączniki:
1.
kopia rodowodu lub metryki psa,
2.
kserokopia oznakowania psa,
3.
kserokopia dowodu osobistego właściciela,
4.
kserokopia dokumentu potwierdzającego aktualne zaszczepienie przeciwko wściekliźnie,
5.
dowód zapłaty opłaty skarbowej za wydanie zezwolenia; dowodem zapłaty jest też wydruk
potwierdzający dokonanie operacji bankowej.
Uwagi:
1.
wydanie zezwolenia podlega opłacie skarbowej w wysokości 82 zł (część III ust. 44 pkt 2
załącznika do ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej – Dz. U. Nr 225,
poz. 1635, z późn. zm.);
2.
zgodnie z rozporządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia
28 kwietnia 2003 r. w sprawie wykazu ras psów uznawanych za agresywne (tj. Dz. U.
z 2003 r. Nr 77 poz. 697 z późn. zm.) za agresywne uznaje się rasy psów: amerykański pit bull terrier,
pies z Majorski (Perro de Pressa Mallorquin), pies kanaryjski (Perro de Presa Canario), buldog
amerykański, dog argentyński, tosa inu, rottweiler, akbash dog, anatolian karabash, moskiewski
stróżujący, owczarek kaukaski.