Kubek 1 Bonita Kubek 2 Cleo i Victoria Kubek 3 Salvador

FORMULARZ ZAMÓWIENIA NAGRODY
Formularz należy wysłać na adres: PP E 301, 97-303 Piotrków Trybunalski, przegr.
poczt. nr 5, z dopiskiem na kopercie „Poczuj Brazylię”, w okresie od 6 września
do 8 listopada 2010r. (decyduje data stempla pocztowego).
Imię*:
Nazwisko*:
Nr telefonu komórkowego*:
Adres*:
ulica
kod pocztowy
nr domu
nr lokalu
miejscowość
Cztery ostatnie cyfry numeru karty płatniczej Maestro (znajdującego się na stronie
bez paska magnetycznego)*
PRZY WYBRANYM KUBKU WPISZ 1 LUB 2.
Na jednym formularzu możesz zamówić nie więcej niż 3 nagrody (co oznacza
załączenie 12 wydruków z terminala) i nie więcej niż dwa kubki z tym samym
motywem.
Kubek 1
Bonita
Kubek 2
Cleo i Victoria
Kubek 3
Salvador
„Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Bank BPH S.A.
z siedzibą w Krakowie (31-548 Kraków), przy Al. Pokoju 1, w zakresie i w celach związanych
z organizacją Akcji Sprzedaży Premiowej „Poczuj Brazylię”, obejmujących również
przygotowanie statystyk i zestawień podsumowujących. Oświadczam, że zostałem/-am
poinformowany/-a o tym, że podanie moich danych osobowych jest dobrowolne, jak
również o przysługującym mi prawie dostępu do treści moich danych oraz możliwości ich
poprawiania oraz żądania ich usunięcia. Oświadczam, że zapoznałem/-am się z regulaminem
Akcji Sprzedaży Premiowej „Poczuj Brazylię” i akceptuję jego postanowienia.”
Podpis*
*Wymagane informacje