Formularz rekrutacyjny w PDF - Związek Gmin Regionu Płockiego

Projekt „Modernizacja zarządzania oraz szkolenia podnoszące poziom kompetencji urzędów gmin zrzeszonych w ZGRP”
jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
FORMULARZ REKRUTACYJNY
do projektu „Modernizacja zarządzania oraz szkolenia podnoszące poziom kompetencji
urzędów gmin zrzeszonych w ZGRP”
realizowanego przez Związek Gmin Regionu Płockiego w ramach
Działania 5.2 Wzmocnienie potencjału administracji samorządowej,
Poddziałania 5.2.1 Modernizacja zarządzania w administracji samorządowej,
Priorytetu V Dobre rządzenie, Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki,
na podstawie Umowy nr UDA-POKL.05.02.01-00-006/10-00
zawartej w dniu 27 lipca 2011 r. z Ministrem Spraw Wewnętrznych i Administracji
Biuro Projektu: Związek Gmin Regionu Płockiego, ul. Zglenickiego 42, 09-411 Płock
DANE PODSTAWOWE
Imię (imiona)
Nazwisko
□
Płeć
Kobieta
□
Mężczyzna
Wiek w chwili przystępowania do projektu
PESEL
Telefon służbowy
Telefon komórkowy/ kontaktowy
Adres poczty elektronicznej (e-mail)
WYKSZTAŁCENIE
□
□
□
Podstawowe
Gimnazjalne
□
□
Pomaturalne
Wyższe
Ponadgimnazjalne
1
Związek Gmin Regionu Płockiego, 09-400 Płock, al. A. F. Kobylińskiego 6, tel. +48 24 366 03 00, adres do korespondencji: ul.
Zglenickiego 42, 09-411 Płock
www.zgrp.pl
Gminy zrzeszone w ZGRP: Bielsk, Bodzanów, Brudzeń Duży, Bulkowo, Czerwińsk nad Wisłą, Drobin, Gąbin, Łąck, Mała Wieś, Nowy
Duninów, Płock, Radzanowo, Słupno, Stara Biała, Staroźreby, Wyszogród
Projekt „Modernizacja zarządzania oraz szkolenia podnoszące poziom kompetencji urzędów gmin zrzeszonych w ZGRP”
jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
ADRES ZAMELDOWANIA
Ulica
Nr domu/nr lokalu
Kod pocztowy, poczta
Miejscowość
Województwo
Powiat
□
Obszar:
Obszar miejski*
□
Obszar wiejski**
ADRES KORESPONDENCYJNY
(wypełnić jeżeli jest inny niż adres zameldowania)
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Kod pocztowy, poczta
Miejscowość
Województwo
Powiat
DANE TELEADRESOWE INSTYTUCJI
Ulica
Nr budynku
Nr lokalu
Kod pocztowy, poczta
2
Związek Gmin Regionu Płockiego, 09-400 Płock, al. A. F. Kobylińskiego 6, tel. +48 24 366 03 00, adres do korespondencji: ul.
Zglenickiego 42, 09-411 Płock
www.zgrp.pl
Gminy zrzeszone w ZGRP: Bielsk, Bodzanów, Brudzeń Duży, Bulkowo, Czerwińsk nad Wisłą, Drobin, Gąbin, Łąck, Mała Wieś, Nowy
Duninów, Płock, Radzanowo, Słupno, Stara Biała, Staroźreby, Wyszogród
Projekt „Modernizacja zarządzania oraz szkolenia podnoszące poziom kompetencji urzędów gmin zrzeszonych w ZGRP”
jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Miejscowość
Obszar
□
Obszar miejski*
□
Obszar wiejski**
Województwo
Powiat
Telefon kontaktowy
Adres poczty elektronicznej
Oświadczenie
1. Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w
szkoleniach w projekcie pt. „Modernizacja zarządzania oraz szkolenia podnoszące
poziom kompetencji urzędów gmin zrzeszonych w ZGRP” i zgodnie z wytycznymi tam
zawartymi kwalifikuję się do udziału w projekcie.
2. Oświadczam, że jestem zatrudniony w jednym z urzędów gmin zrzeszonych w ZGRP na
podstawie art. 4 ustawy o pracownikach samorządowych z dnia 21 listopada 2008 roku.
3. Zostałem/am poinformowany/a, że projekt jest finansowany przez Unię Europejską w
ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
4. Wyrażam zgodę na udział w postępowaniu rekrutacyjnym.
5. Oświadczam, że informacje zawarte w formularzu zgłoszeniowym do projektu
„Modernizacja zarządzania oraz szkolenia podnoszące poziom kompetencji urzędów
gmin zrzeszonych w ZGRP” są zgodne z prawdą.
6. Zobowiązuję się do regularnego uczestnictwa w szkoleniach.
7. Oświadczam, iż zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (jednolity tekst Dz. U. Nr 101 poz. 926 z dnia 2002r.) wyrażam zgodę na
gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych, w tym danych
wrażliwych, do Związku Gmin Regionu Płockiego z siedzibą w Płocku oraz Ministerstwa
Spraw Wewnętrznych i Administracji z siedzibą w Warszawie dla potrzeb rekrutacji,
monitorowania i ewaluacji projektu pt. „Modernizacja zarządzania oraz szkolenia
3
Związek Gmin Regionu Płockiego, 09-400 Płock, al. A. F. Kobylińskiego 6, tel. +48 24 366 03 00, adres do korespondencji: ul.
Zglenickiego 42, 09-411 Płock
www.zgrp.pl
Gminy zrzeszone w ZGRP: Bielsk, Bodzanów, Brudzeń Duży, Bulkowo, Czerwińsk nad Wisłą, Drobin, Gąbin, Łąck, Mała Wieś, Nowy
Duninów, Płock, Radzanowo, Słupno, Stara Biała, Staroźreby, Wyszogród
Projekt „Modernizacja zarządzania oraz szkolenia podnoszące poziom kompetencji urzędów gmin zrzeszonych w ZGRP”
jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
podnoszące poziom kompetencji urzędów gmin zrzeszonych w ZGRP” realizowanego w
ramach Działania 5.2, Poddziałania 5.2.1. PO KL.
8. Wyrażam nieodpłatnie nieodwołalną zgodę, aby mój wizerunek (oraz głos, wypowiedzi,
imię, nazwisko, itp.) zostały wykorzystywane w całości, a także w postaci dowolnie
wybranych fragmentów w wybranych przez Beneficjenta wydawnictwach, audycjach
telewizyjnych, radiowych, publikacjach w Internecie (w tym, także przygotowywanych i
publikowanych przez osoby trzecie, które uzyskają w tym zakresie stosowne
upoważnienia od Beneficjenta) jak również w przygotowywanych przez Beneficjenta lub
te podmioty akcjach i materiałach promocyjnych i/lub reklamach.
.........................................................
(miejscowość i data)
..................................................
(czytelny podpis kandydata)
* Obszar położony w granicach administracyjnych miast.
** Według GUS, obszarami wiejskimi są tereny położone poza granicami administracyjnymi miast - obszary gmin
wiejskich oraz część wiejska (leżąca poza miastem) gminy miejsko – wiejskiej.
4
Związek Gmin Regionu Płockiego, 09-400 Płock, al. A. F. Kobylińskiego 6, tel. +48 24 366 03 00, adres do korespondencji: ul.
Zglenickiego 42, 09-411 Płock
www.zgrp.pl
Gminy zrzeszone w ZGRP: Bielsk, Bodzanów, Brudzeń Duży, Bulkowo, Czerwińsk nad Wisłą, Drobin, Gąbin, Łąck, Mała Wieś, Nowy
Duninów, Płock, Radzanowo, Słupno, Stara Biała, Staroźreby, Wyszogród