Podanie o przyjęcie do Gimnazjum

Warszawa - Wesoła, dn.……………...
………………………………………………
Imiona i nazwisko ucznia
PESEL
…………………… ……………………. ……
………………
……………
Data urodzenia
Obywatelstwo
Narodowość
Miejsce urodzenia
………………………………………………………..
Nazwisko (a) i imiona rodziców (opiekunów)
Podanie o przyjęcie do Gimnazjum
Proszę o przyjęcie mnie do klasy ………………….
Gimnazjum nr 119 im. Marszałka Józefa Piłsudskiego w Warszawie
ul. Klimatyczna 1
.
……………………………………………
Podpis kandydata
Adres zamieszkania:
……………………
kod pocztowy
…………………………………
……………………………………
miejscowość
ulica, nr domu i mieszkania
Adres stałego zameldowania:
……………………
kod pocztowy
…………………………………
……………………………………
miejscowość
ulica, nr domu i mieszkania
Nazwa i adres gimnazjum rejonowego (wg adresu stałego zameldowania):
.....................................................................................................................................................
pełna nazwa gimnazjum
……………………
…………………………………
kod pocztowy
……………………………………...
miejscowość
ulica, nr domu
Dane kontaktowe Rodziców:
……………………………….
telefon domowy
…………………………
…………………………..
telefon ojca
telefon matki
……………………………..
e-mail ojca
…………………………………
e-mail matki
………………………………………………..
Podpis rodzica (opiekuna)
1
Załącznik dla klasy pierwszej
1. Wybrana klasa (max. 3 oddziały):
Charakterystyka klasy
Drugi język
obcy
do wyboru*
Klasa z innowacją w zakresie matematyki
niemiecki
Klasa z innowacją w zakresie języka polskiego
hiszpański
Kolejność
wyboru
kandydata**
francuski
Klasa z innowacją w zakresie języka angielskiego
hiszpański
niemiecki
Klasa ogólna ze zwiększoną ilością godzin
matematyki
niemiecki
rosyjski
hiszpański
francuski
We wszystkich klasach pierwszym obowiązkowym językiem obcym jest język angielski.
*Zakreśl właściwe
**Wybrane klasy należy uszeregować w kolejności pamiętając o konieczności zaznaczenia
w każdej wybranej klasie preferowanego drugiego języka obcego.
…………………………..
Podpis rodzica (opiekuna)
Do podania załącza się:
1. Świadectwo ukończenia szkoły podstawowej
2. Zaświadczenie o wynikach sprawdzianu po szkole podstawowej
3. Kartę zdrowia
4. 1 zdjęcie (podpisane)
5. Kserokopię aktu urodzenia
6. Oświadczenie dotyczące miejsca zamieszkania (nie dotyczy zameldowanych
w obwodzie szkoły)
2
Ważne informacje o uczniu
Imię i nazwisko ucznia:……………………………………………………

Wypełnia uczeń:
Jakie zainteresowania rozwijałeś/rozwijałaś w okresie nauki w szkole podstawowej?
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Twoje dotychczasowe osiągnięcia:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Twoje potrzeby i oczekiwania:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Z kim chciałbyś uczyć się w tej samej klasie (możesz podać imię i nazwisko jednego
kolegi/koleżanki):
…………………………………………………………………………………………………
Z kim nie chciałbyś uczyć się w tej samej klasie ?:
………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………
podpis kandydata

Wypełnia Rodzic:
Czy dziecko posiada orzeczenie lub opinię Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej?
Tak / Nie *
Jeśli tak, proszę podać datę wydania:
…………………………………………………………………...
3
Czy dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności wydane przez Zespół Orzekający?
Tak / Nie *
Jeśli tak, proszę podać datę wydania:
…………………………………………………………………...
Czy dziecko ma problemy zdrowotne, o których powinna wiedzieć szkoła?
Tak / Nie *
Jeśli tak, proszę podać jakie?
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Cechy dziecka ułatwiające/utrudniające funkcjonowanie w grupie:
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Zainteresowania i uzdolnienia dziecka:
……………………………………………................................................................................
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
Państwa potrzeby i oczekiwania wobec szkoły:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Inne ważne informacje (np. sytuacja rodzinna i materialna kandydata/dziecka, potrzeba
wsparcia socjalnego lub specjalistycznego itp.):
………………………………………………............................................................................
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………
podpis Rodzica (opiekuna)
4
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych
(dotyczy trzyletniego cyklu nauki w gimnazjum)
Imię i nazwisko ucznia:………………………………….………………………………….
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dziecka zgodnie z zadaniami statutowymi szkoły
……………………………..
Podpis rodzica (opiekuna)
Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody (*) na przetwarzanie danych osobowych dziecka w celach promocji
szkoły, w tym na wykorzystanie wizerunku:
- na stronie internetowej
tak/nie
- w mediach
tak/nie
- w szkole
tak/nie
…………………………
Podpis rodzica (opiekuna)
DEKLARACJA WOLI
…………………..…………………
(miejscowość, data)
My, opiekunowie prawni naszej córki /syna*
………………………………………………………………………………. ucz. kl. ……
(imię i nazwisko dziecka)
wyrażamy wolę udziału córki/syna w lekcjach:
- religii
TAK
NIE
- etyki
TAK
NIE
- rezygnujemy z udziału w w/w zajęciach organizowanych przez szkołę
w roku szkolnym 2015/2016.
TAK
NIE
(na podstawie art. 1 ust. 1 Rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 14 kwietnia 1992 r. w sprawie
warunków i sposobu organizowania nauki religii w szkołach publicznych z następnymi zmianami.)
*niepotrzebne skreślić
……………..………………….
Podpis rodzica (opiekuna)
5