ul. B. Limanowskiego 9

WSZYSTKIE POZYCJE WE WNIOSKU NALEśY WYPEŁNIAĆ DOKŁADNIE, (drukowanymi literami) DOR
W RAZIE NIE UZUPEŁNIENIA, KTÓREJ KOLWIEK POZYCJI WNIOSEK ZOSTANIE ODESŁANY W CELU UZUPEŁNIENIA
W RAZIE NIE UZUPEŁNIENIA, KTÓREJ KOLWIEK POZYCJI WNIOSEK ZOSTANIE ODESŁANY W CELU UZUPEŁNIENIA
W NIOSEK
O
W YD ANI A O RZECZENI A
O
S TOPNIU N I EPEŁNOSPR AWNOŚCI
(dotyczy osoby, która ukończyła 16 rok Ŝycia)
Nr wniosku:................................................ Nr sprawy:................................................
.....................................................
(miejscowość i data)
wypełniają pracownicy PZON w Wałbrzychu
Do Powiatowego Zespołu ds. Orzekania
o Niepełnosprawności w Wałbrzychu
58 – 300 Wałbrzych; ul. B. Limanowskiego 9
I.
DANE OSOBOWE
Nazwisko:................................................................................; Imiona:.........................................................................................;
f f f f f f f f f f f Obywatelstwo: POLSKIE INNE - jakie........................;
Data urodzenia:f f ‾ f f ‾ f f f f miejsce urodzenia:...........................................................................;
Nr PESEL:
Dokument stwierdzający toŜsamość: Dowód osobisty
INNY - jaki.........................................................; seria f
Paszport Prawo jazdy Legitymacja szkolna
ff
nr:
ffffff
1. Adres zameldowania na pobyt stały:
kod pocztowy
ff
‾
fff
miejscowość:................................................................................................................;
ul:.............................................................................; nr domu:...................; nr mieszkania:............; nr tel.:.......................................;
2.
Adres pobytu czasowego (powyŜej 2 miesięcy wraz z kopią zaświadczenia o czasowym zameldowaniu) lub adres do korespondencji:
ff
kod pocztowy
fff
miejscowość:.................................................................................................................;
‾
ul:........................................................................................; nr domu...................; nr mieszkania....................................................;
1. Adres poczty elektronicznej (e-mail):.............................................................................................................................;
II. DANE OSOBOWE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO (w przypadku osób do 18-go roku Ŝycia lub osób ubezwłasnowolnionych)
Nazwisko:...................................................................................; Imiona:.....................................................................................;
f f f f f f f f f f f Obywatelstwo: POLSKIE INNE - jakie........................;
Data urodzenia:f f ‾ f f ‾ f f f f miejsce urodzenia: .........................................................................;
Nr PESEL:
Dokument stwierdzający toŜsamość:
Dowód osobisty Paszport Prawo jazdy Legitymacja szkolna
INNY - jaki.........................................................; seria f f f nr: f f f f f f
Adres zameldowania pobytu czasowego (powyŜej 2 miesięcy wraz z kopią zaświadczenia o czasowym zameldowaniu):
ff
kod pocztowy
fff
miejscowość: ................................................................................................................;
‾
ul:.............................................................................; nr domu:...................; nr mieszkania:............; nr tel.:......................................;
III. CEL WNIOSKU
1. Wniosek składam: po raz pierwszy ze względu na zmianę stanu zdrowia ponowne wydanie orzeczenia w celu:
Odpowiedniego zatrudnienia, (nowe / kontynuacja zatrudnienia, zatrudnienie w zakładzie aktywności zawodowej);
Szkolenia, w tym specjalistycznego;
Uczestnictwa w warsztatach terapii zajęciowej;
Konieczności zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne, środki pomocnicze, oraz pomoce techniczne; ułatwiające funkcjonowanie danej osoby;
Korzystania z systemu środowiskowego wsparcia w samodzielnej egzystencji;
Korzystania z systemu pomocy społecznej (świadczenie pielęgnacyjne).................................................................................;
Uzyskania zasiłku pielęgnacyjnego;
Korzystania z ulg i uprawnień na podstawie odrębnych przepisów:
karta parkingowa, dodatek mieszkaniowy, ulgi w abonamencie telefonicznym i radiowo – telewizyjnym,
dofinansowanie do turnusów rehabilitacyjnych, Inne..................................................................................................;
IV. UZASADNIENIE WNIOSKU:
1. Sytuacja społeczna:
a) Stan cywilny: panna / kawaler zamęŜna / Ŝonaty rozwiedziona / rozwiedziony separowana / separowany wdowa / wdowiec
b) Zdolność do samodzielnego funkcjonowania:
- wykonywanie czynności samoobsługowych: (higiena osobista, samodzielnie z pomocą opieka
załatwianie potrzeb fizjologicznych, spoŜywanie posiłków, ubieranie się)
poruszanie się: (w obrębie mieszkania, w środowisku, korzystanie z środków lokomocji) samodzielnie z pomocą opieka
samodzielnie z pomocą opieka
prowadzenie gospodarstwa domowego: (zakupy, gotowanie, sprzątanie)
w zakresie komunikowania się (rozumienie mowy, zdolność do słyszenia, widzenia) samodzielnie z pomocą opieka
c) Korzystanie ze sprzętu rehabilitacyjnego, ortopedycznego: niezbędne wskazane zbędne.
Opis sprzętu................................................................................................................................................ stale okresowo
-
wniosek obowiązuje od października 2008 r.
2. Sytuacja zawodowa:
a) Wykształcenie: niepełne podstawowe podstawowe gimnazjalne zawodowe średnie wyŜsze.
b) Zawód wyuczony.........................................................................................................................................................;
c) Obecne zatrudnienie: nie pracuje pracuje - zawód wykonywany....................................................................;
V. OŚWIADCZENIE:
1.
Nie składałem/am Składałem/am / wniosek o ustalenie stopnia niepełnosprawności w Powiatowym Zespole ds.
Orzekania o Niepełnosprawności (kserokopia ostatniego orzeczenia w załączeniu)
nr sprawy:................................ data komisji:...................................... nr: orzeczenia:............................................................;
2.
nie posiadam posiadam Posiadałem/am orzeczenie – ZUS, KIZ, KRUS, MSWiA,
data komisji:...................................... grupa:............................... waŜne do..............................................................................;
Pobieram Nie pobieram świadczenia z ubezpieczenia społecznego, jeśli tak to jakie:
renta szkoleniowa, renta z tytułu częściowej niezdolności do pracy, renta z tytułu całkowitej niezdolności do pracy,
renta z tytułu całkowitej niezdolności do pracy i niezdolności do samodzielnej egzystencji, renta rolnicza z tytułu niezdolności
do pracy, renta rolnicza szkoleniowa, wojskowa renta inwalidzka, policyjna renta inwalidzka, renta inwalidzka
z powodu inwalidztwa I grupy, renta inwalidzka z powodu inwalidztwa II grupy, renta inwalidzka z powodu inwalidztwa
III grupy od dnia: f f - f f - f f f f r.
3.
4.
5.
Oświadczam, Ŝe aktualnie toczy się nie toczy się w mojej sprawie postępowanie przed innym organem
orzeczniczym, jeśli tak podać jakim: Woj. Zespół Orzekający ZUS KIZ KRUS Sąd Pracy Sąd Apelacyjny.
Oświadczam, Ŝe na posiedzenie składu orzekającego:
mogę przybyć samodzielnie lub z pomocą drugiej osoby,
nie mogę przybyć samodzielnie (w tym przypadku naleŜy załączyć zaświadczenie lekarskie potwierdzające
niemoŜność wzięcia udziału w posiedzeniu z powodu obłoŜnej i długotrwałej choroby).
W razie stwierdzenia przez Zespół Orzekający konieczności wykonania badań dodatkowych, konsultacji
specjalistycznych lub obserwacji szpitalnych, uzupełniających złoŜone zaświadczenie o stanie zdrowia wydane przez
lekarza niebędącego lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego, jestem świadomy/a wymogu ponoszenia ich kosztów we
własnym zakresie.
.......................................................................................................
Czytelny podpis osoby zainteresowanej lub przedstawiciela ustawowego
6.
W przypadku stwierdzenia zmiany stanu zdrowia, wyraŜam zgodę na uchylenie wcześniejszego orzeczenia, zgodnie z art. 155
kodeksu postępowania administracyjnego (tekst jednolity Dz. U. z 2000 r. Nr 98 poz. 1071 z późn. zm.) i w oparciu o § 15 rozporządzenia
Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dn. 15 lipca 2003 r., w sprawie orzekania o niepełnosprawności i stopniu niepełnosprawności
(Dz. U. z 2003 r., Nr 139, poz. 1328)
.......................................................................................................
Czytelny podpis osoby zainteresowanej lub przedstawiciela ustawowego
7.
8.
9.
Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 kodeksu karnego – „Kto składając zeznanie
mające słuŜyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy,
zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3” – oświadczam, Ŝe dane zawarte
we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym.
WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych obecnie i w przyszłości przez Powiatowy Zespół ds.
Orzekania o Niepełnosprawności w Wałbrzychu lub inną instytucje zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29-08-1997 r.
o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 101 z 2002 r. poz. 926 z późn. zm.) w celach związanych z procesem
orzeczniczym.
Zobowiązuję się powiadomić Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności o kaŜdej zmianie moich danych
adresowych do momentu zakończenia postępowania (podstawa prawna: art. 41. § 1. KPA)
.......................................................................................................
Czytelny podpis osoby zainteresowanej lub przedstawiciela ustawowego
1
UWAGA!!!
PROSZĘ ZAPOZNAĆ SIĘ Z INFORMACJAMI UMIESZCZONYMI PONIśEJ:
Do wniosku naleŜy dołączyć oryginał zaświadczenia lekarskiego (JEST WAśNE PRZEZ 30 DNI OD DATY WYSTAWIENIA!!!)
o stanie zdrowia oraz aktualną posiadaną dokumentację medyczną dotyczącą stanu zdrowia (np. kserokopie kart informacyjnych
leczenia szpitalnego, kart porad specjalistycznych, aktualne opinie psychologiczne (z ostatnich 2 lat), wyników badań
diagnostycznych, opisy zdjęć RTG oraz posiadanych orzeczeń ZUS, KRUS, KIZ itp.) mogące mieć wpływ na ustalenie
niepełnosprawności
Wniosek wraz z posiadaną dokumentacją medyczną naleŜy złoŜyć w tym czasie w siedzibie Zespołu (pokój nr 10)
00
30
00
00
godziny przyjęć: w poniedziałki od 8
do 16 , od wtorku do piątku w godzinach od 8
do 15
Dodatkowe informacje i pomoc w wypełnieniu wniosku moŜna uzyskać pod numerem telefonu (074) 666-63-25
Termin odbioru orzeczenia z komisji podany będzie w zawiadomieniu.
Odbiór orzeczeń, wyrabianie legitymacji osoby niepełnosprawnej i kart parkingowych w pokoju nr 12
00
00
godziny przyjęć: od poniedziałku do piątku w godzinach od 08
do 15
Dokumentacja medyczna dołączona do wniosku i złoŜona w Zespole stanowiąca dowody w sprawie, jest załączana
do akt i nie podlega zwrotowi wnioskodawcy. Zespół nie wykonuje kserokopii dokumentacji medycznej.
1
naleŜy załączyć kopię pełnomocnictwa lub wyroku sądu - oryginał do wglądu w celu potwierdzenia zgodności z oryginałem