Wniosek o wszczęcie procedury umożliwiającej zawarcie umowy

Długołęka, dnia ………….………………………
..…………………………………………………….…....……..….
Imię i nazwisko wnioskodawcy
..…………………………………………………….…....……..….
Adres zameldowania
..…………………………………………………….…....……..….
Adres zamieszkania
Nr sprawy......................................................
…........................................................................................................
Data sprawdzania...........................................
….........................................................................................................
Telefon
Ilość punktów................................................
WNIOSEK
I. Wnoszę o wszczęcie procedury umożliwiającej zawarcie umowy najmu lokalu
mieszkalnego 1:
□ dla gospodarstw o niskich dochodach
□ socjalnego
□ zamiennego
□ inne…………………………………...
z mieszkaniowego zasobu Gminy Długołęka, gdyż
następująco:
moja
sytuacja
rodzinna
przedstawia
się
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
1
właściwe zakreślić
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
Podpis
II. Wskazuję osoby, które mają być objęte umową najmu lokalu mieszkalnego:
Źródło utrzymania
Lp.
Imię i nazwisko
Rok urodzenia
Stosunek do
wnioskodawcy
Przeciętne wynagrodzenie
miesięczne brutto
z ostatnich 3 miesięcy
(emerytura / renta)2
Pieczęć zakładu pracy, podpis
głównego księgowego, data
1
2
3
4
5
6
1
wnioskodawca
2
3
4
2
za dochód uważa się wszelkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu składek ZUS i kosztów uzyskania
przychodów – zgodnie z art. 3 ust. 3 i 4 ustawy z dnia 21 czerwca 2001 r. o dodatkach mieszkaniowych ( Dz. U. Nr 71, poz. 734).
5
6
Inne dochody osób wymienionych wyżej wynoszą ……………………..………………………………….............zł
z czego na jednego członka gospodarstwa domowego przypada ………………………………………………. zł
Potwierdzenie danych przez Wydział Ewidencji Ludności Urzędu Gminy Długołęka (poza kolumną 5 i 6)
Uwagi: ..............................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
.......................................................................................
pieczęć, data, podpis
III. Dane dotyczące obecnie zajmowanego lokalu mieszkalnego
3
1. Zajmowane mieszkanie jest lokalem :
□ własnościowym
□ służbowym
□ wynajmowanym
□ innym (wpisać jakim) ………………………………………………….
2. Mieszkanie jest 3:
1) położone w budynku:
□ mieszkalnym
□ niemieszkalnym – (wpisać jakim) …………………………………….
□ przeznaczonym do rozbiórki
□ o złym stanie technicznym
2) składa się z kuchni o powierzchni ……… m2 oraz z ……….. pokoi o powierzchni:
1. ………. m2,
2. ………. m2,
3. ………. m2,
4. ………. m2,
5. ………. m2
3) obejmuje powierzchnię użytkową łącznie…………… m2, co w przeliczeniu na 1 członka gospodarstwa
domowego daje:
□ 1,00 m² - 4 m²
□ 4,01 m² – 5 m²
□ 5,01 m² – 8 m²
□ powyżej 8 m²
4) budynek jest 3:
□ jednorodzinny
□ wielorodzinny
3. Mieszkanie położone jest na parterze / ……….. piętrze i jest wyposażone w 3:
□ instalację wodną
3
właściwe zakreślić
□
□
□
□
□
instalację kanalizacyjną
instalację gazową
centralne ogrzewanie
łazienkę
wc
4. Okres zamieszkiwania na terenie Gminy Długołęka: …………………………………………………………
WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL BUDYNKU:
Potwierdzam zgodność danych dotyczących warunków zamieszkania wnioskodawcy ubiegającego się
o przyznanie prawa do najmu lokalu mieszkalnego.
Data………………………….
…………………..…………………………………………..
(podpis właściciela budynku)
IV. Stosunki społeczne w dotychczasowym miejscu zamieszkania3:
□ członkowie rodzin patologicznych, których przebywanie w miejscu zamieszkania zagraża życiu
i zdrowiu4
zamieszkiwanie z osobami przewlekle chorymi lub niepełnosprawnymi5
□
V. Do wniosku dołączam następujące dokumenty 3:
zaświadczenie o przeciętnym wynagrodzeniu brutto z ostatnich 3 miesięcy potwierdzone przez zakład pracy,
zaświadczenie z Urzędu Pracy o zarejestrowaniu jako osoby bezrobotnej,
zaświadczenie z Ośrodka Pomocy Społecznej o wysokości przyznanych świadczeń,
wyrok o rozwodzie lub separacji sądowej (w przypadku uzyskania rozwodu/separacji),
umowa najmu (w przypadku, gdy wnioskodawca wynajmuje mieszkanie),
zaświadczenie o wymeldowaniu dotychczasowego najemcy,
dokumenty pozwalające stwierdzić stopień pokrewieństwa względem dotychczasowego najemcy (akt urodzenia,
małżeństwa, ksera dowodów osobistych),
wyrok sądowy o eksmisji,
decyzja organu administracji o wykwaterowaniu,
decyzja o przydziale dotychczas zajmowanego lokalu,
inne
...................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
………………………………………………………
Podpis i data
Oświadczenie 1
Oświadczam, że nie przysługuje mi oraz mojej małżonce/małżonkowi tytuł prawny do innego lokalu.
………………………………………………………
Podpis i data
4
5
4
wymagane jest potwierdzenie z Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej lub Policji.
choroba musi być udokumentowana orzeczeniem lekarskim
Oświadczenie 2
Oświadczam, iż wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i publikowanie danych osobowych, zgodnie
z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz.926 ze zm.).
………………………………………………………
Podpis i data
Oświadczenie 3
Zobowiązuję się do informowania o każdej zmianie danych zamieszczonych we wniosku.
………………………………………………………
Podpis i data
Oświadczenie 4
Świadomy/a o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania z art. 233 § 1 KK oświadczam, że
wszystkie podane prze mnie we wniosku informacje są zgodne z prawdą. Ponadto przyjmuję do
wiadomości, że podanie nieprawdziwych danych spowoduje utratę prawa do ubiegania się o mieszkanie
na okres 2 lat.
………………………………………………………
Podpis i data
UWAGA!
Rozpatrywane i oceniane będą wnioski tylko z całkowicie i prawidłowo wypełnioną ankietą wraz
z niezbędnymi załącznikami.
Opłata skarbowa:
Wniosek nie podlega opłacie skarbowej zgodnie z ustawą o opłacie skarbowej z dnia 16 listopada 2006 r.
(Dz. U. z 2006 r. Nr 225, poz. 1635 ze zm.).
Notatka służbowa
(wypełnia pracownik Referatu Gospodarki Komunalnej)
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
………...........................................................
pieczęć, data, podpis
Opinia Komisji
Na podstawie protokołu Nr .............................................. z dnia ..........................................................
Komisja opiniuje wniosek p o z y t y w n i e –
negatywnie*
Uwagi:
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Podpisy Komisji
1. ............................................................
6. ..................................................................
2. ............................................................
7. ..................................................................
3. ............................................................
8. ..................................................................
4. ............................................................
9. ..................................................................
5. ............................................................
10. .................................................................