pobierz formularz w pdf - City

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY TAX Premium
Przy uzupełnianiu formularza proszę użyd drukowanych liter.
Informacje dotyczące klienta:
*Rodzaj wizy:
*Imię:
Drugie imię:
*Nazwisko:
*Adres zamieszkania w Polsce:
(ulica/nr. lokalu/miasto/kod pocztowy)
*Telefon kontaktowy:
*Adres e-mail:
*Data urodzenia:
/
/
dd
*Social Security number:
rrrr
-
*Data przybycia do USA
-
/
mm
*Data wyjazdu z USA
r.
mm
/
dd
/
mm
r.
rrrr
/
dd
r.
rrrr
*Czy ubiegałeś/-aś się w przeszłości o ten sam zwrot podatku, o który ubiegasz teraz?
TAK
NIE
Adres zamieszkania (w trakcie pracy - USA)
Amerykaoski numer telefonu kontaktowego w USA:
+1
Informacje o pracodawcy:
-
-
Powinieneś/powinnaś wymienid WSZYSTKICH PRACODAWCÓW
1. Firma
*Nazwa Firmy:
*Adres:
*Tel/Fax:
*E-mail:
*Strona www jeżeli pracodawca posiada:
*Posiadam formularz W2:
TAK
NIE
*Data i podpis: ……………………………………………
str. 1
2. Firma
Nazwa Firmy:
Adres:
Tel/Fax:
E-mail:
Strona www jeżeli pracodawca posiada:
Posiadam formularz W2:
TAK
NIE
3. Firma
Nazwa Firmy:
Adres:
Tel/Fax:
E-mail:
Strona www jeżeli pracodawca posiada:
Posiadam formularz W2:
TAK
NIE
4. Firma
Nazwa Firmy:
Adres:
Tel/Fax:
E-mail:
Strona www jeżeli pracodawca posiada:
Posiadam formularz W2:
TAK
NIE
*Data i podpis: ……………………………………………
str. 2
*Nazwa uczelni:
*w dwóch językach: polski/angielski
*w dwóch językach: polski/angielski
*Adres uczelni:
*Nazwa wydziału:
*w dwóch językach: polski/angielski
*Nazwa kierunku i specjalizacji:
*w dwóch językach: polski/angielski
*w dwóch językach: polski/angielski
*Semestr na którym byłeś/byłaś podczas wyjazdu do USA:
UWAGI KLIENTA:
SZCZEGÓŁY BANKU KLIENTA:
*Numer konta bankowego:
*Pełne dane właściciela konta:
*Imię:
*Nazwisko:
*Ulica:
*Nr. domu:
*Kod pocztowy:
*Nr. mieszkania
-
*Miasto:
*Pole obowiązkowe
Podpisując niniejszy formularz, oświadczam, że wszystkie informacje przeze
mnie dostarczone w niniejszym formularzu są prawdziwe i kompletne.
Zgadzam się ze wszystkimi warunkami i zasadami zawartymi w tym formularzu.
*Data i podpis: ……………………………………………
str. 3