DEKLARACJA członka wspierającego Stowarzyszenia Towarzystwo

D E K L A R A C J A
członka wspierającego Stowarzyszenia Towarzystwo Ziemi Mszańskiej
Imię i nazwisko / nazwa podmiotu* ………….……………………………………………………………..……….
Adres zamieszkania / siedziby* ………………………………………………………………….………….……….
Data i miejsce urodzenia …………………………………………….…… PESEL ………..……………….……
KRS ………………………..……… NIP ………..……………………… REGON ……………………..…………
Telefon ……………………………………………… Email …………………………..……………………………
Organ reprezentujący osobę prawną ………………………………………………………………………………
Zgłaszam przystąpienie w charakterze członka wspierającego do Stowarzyszenia – Towarzystwo Ziemi
Mszańskiej w Mszanie Dolnej i proszę o przyjęcie mnie w poczet członków Stowarzyszenia zgodnie z § 15
i § 16 Statutu Stowarzyszenia.
Deklaruję wspierać działalność Stowarzyszenia w następujący sposób:
……….……………………………………………………………..……….……….…………………………………
……….……………………………………………………………..……….……….…………………………………
Oświadczam, że znane mi są postanowienia statutu, cele i zadania Stowarzyszenia. Jednocześnie zobowiązuje się
do ich przestrzegania, sumiennego wypełniania uchwał władz, a nadto strzec godności członka Stowarzyszenia.
Zobowiązuję się do wywiązywania z zadeklarowanych zobowiązań na rzecz Stowarzyszenia.
Jednocześnie wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych przez Towarzystwo
Ziemi Mszańskiej zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101
poz. 926 z póź. zmian.) w celach związanych z działalnością statutową Stowarzyszenia. Przysługuje mi prawo wglądu
w te dane, ich poprawianie lub uzupełnianie.
……………………………
……………..…………….
……………………………..…….
(miejscowość)
(data)
(czytelny podpis wstępującego)
* Niepotrzebne skreślić
Członkowie popierający wstąpienie nowego członka wspierającego:
1. ……………………………..…….
2. ……………………………..…….
(czytelny podpis)
(czytelny podpis)
U C H W A Ł A
Zarządu Towarzystwa Ziemi Mszańskiej
nr ……………….. z dnia ………………………
Na podstawie § 16 Statutu Zarząd Stowarzyszenia Towarzystwo Ziemi Mszańskiej
z siedzibą w Mszanie Dolnej podjął uchwałę o przyjęciu: ….…………………………………………………….
w poczet Członków Wspierających Stowarzyszenia.
Członkowie Zarządu:
1. ………………………….
2. ………………………….
3. ………………………….
4. ………………………….
Mszana Dolna, dnia ………………………….
5. ………………………….