Wniosek o przyjecie spoza rejonu

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO KLASY PIERWSZEJ GIMNAZJUM
( dla dzieci spoza gimnazjum)
Ruda Śląska, ………………………………….
Pani/Pan
Leszek Dytkowski
Dyrektor Gimnazjum nr 1
w Zespole Szkół Ogólnokształcących nr 1
im. Adama Mickiewicza
w Rudzie Śląskiej
Wnosimy o przyjęcie naszej córki/naszego syna do klasy pierwszej Gimnazjum nr 1
w Rudzie Śląskiej w roku szkolnym 2016/2017.
Imię i nazwisko dziecka
Data urodzenia dziecka
Numer PESEL dziecka
W przypadku braku numeru PESEL – serię i
numer paszportu lub innego dokumentu
potwierdzającego tożsamość dziecka
Adres miejsca zamieszkania dziecka
matka/1. opiekun/1. osoba
ojciec/2. opiekun/2. osoba
Imiona i nazwiska rodziców dziecka
/prawnych opiekunów/ osób
sprawujących pieczę zastępczą
Adres miejsca zamieszkania rodziców
dziecka /prawnych opiekunów/ osób
sprawujących pieczę zastępczą
Adres poczty elektronicznej rodziców
dziecka /prawnych opiekunów/ osób
sprawujących pieczę zastępczą
Numery telefonów rodziców dziecka
/prawnych opiekunów/ osób
sprawujących pieczę zastępczą
Informujemy, że równocześnie złożyliśmy wnioski o przyjęcie naszej córki/naszego syna
do klasy pierwszej innych gimnazjów. Przedstawiamy listę naszych preferencji (od najbardziej
do najmniej preferowanych gimnazjów):
Kolejność
preferencji
Nazwa gimnazjum
1
2
3
Oświadczam, że wszystkie podane w niniejszym zgłoszeniu dane są zgodne ze stanem faktycznym.
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
…………………………………………………………….
(podpis matki / 1. opiekuna / 1 .osoby)
……………………………………………………………
(podpis ojca / 2. opiekuna / 2. osoby)
Pouczenie:
Zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r.
Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) administratorem danych jest szkoła.
Podstawą prawną przetwarzania danych przez szkołę na etapie przyjmowania dzieci zamieszkałych na terenie obwodu szkoły
jest art. 23 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych
(Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) w związku z art. 20e, 20u, 20z i 20ze ustawy z dnia 7 września 1991 roku o
systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.).