Przewlekłe adhezyjne zapalenie ucha środkowego – kieszonki

Przewlekłe adhezyjne zapalenie ucha środkowego – kieszonki

97
Przewlekłe adhezyjne zapalenie ucha środkowego
– kieszonki retrakcyjne
Chronic adhesive otitis media – retraction pockets
Kazimierz Niemczyk
SUMMARY
Retraction pockets are morphological signs of adhesive otitis media. This
clinical unity is not commonly classified and recognized. When considering
different management modalities, natural tendency for regression should
impact conservative treatment and precise follow-up. In advanced stages like
IIIa and IIIb in modified Charachon classification preventive tympanoplasty
is a treatment of choice.
Hasła indeksowe: przewlekłe adhezyjne zapalenie ucha środkowego, kieszonki
retrakcyjne, postępowanie
Key words: Chronic adhesive otitis media, Retraction pockets, Management
Kieszonka retrakcyjna jest to częściowa lub całkowita deformacja błony bębenkowej, której warstwa
naskórkowa stanowi worek przepukliny w jamie bębenkowej. W części mezotympanalnej warstwa włóknista
ma otwór będący wrotami worka takiej przepukliny
[1]. Występowanie kieszonek retrakcyjnych u dzieci
w wieku 5–16 lat jest oceniane na 14–26% w części
wiotkliej błony bębenkowej i na 0,3–3,7% w części
mezotympanalnej [2, 3].
Badania De Beer i wsp. [4] wykazały, że w większości przypadków kieszonki retrakcyjne ulegają samoistnej stabilizacji lub nawet wycofaniu się w okresie
szkolnym, tzn. między 8. a 18. rokiem życia. Autorzy
przeprowadzili prospektywne kilkunastoletnie obserwacje ponad 300-osobowej grupy dzieci. U dzieci z przebytym wysiękowym zapaleniem uszu i drenażem wentylacyjnym (n=51) atelektazja i ograniczone kieszonki
retrakcyjne występowały w 94% w wieku 8 lat i w 26%
u 18-latków. W podgrupie z wysiękowym zapalenium
uszu bez drenażu jam bębenkowych (n=132) częstość
podobnych zmian w błonie bębenkowej wynosiła 54%
u dzieci w wieku 8 lat i 12% po 10 latach obserwacji.
W przypadkach gdy nie było epizodów zapaleń uszu,
zmiany tego typu występowały w 11% u 8-latków i całkowicie ustępowały w dalszej obserwacji.
Kieszonki retrakcyjne należy zaliczyć do grupy
przewlekłego zapalenia ucha środkowego z atelektazją (atelectasis) czyli niedodmą. Innym określeniem
pochodzącym z publikacji w języku francuskim jest
otite adhesive [5, 6]. W obydwu nazwach podkreślone
są kluczowe morfologiczne wykładniki tego stanu:
©by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów
– Chirurgów Głowy i Szyi
Otrzymano/Received:
01.06.2012
Zaakceptowano do druku/Accepted:
15.06.2012
Katedra i Klinika Otolaryngologii Warszawskiego
Uniwersytetu Medycznego
Kierownik Katedry i Kliniki: Prof. Kazimierz
Niemczyk
Konflikt interesu/Conflicts of interest:
Autor pracy nie zgłasza konfliktu interesów.
Adres do korespondencji/
Address for correspondence:
imię i nazwisko: Kazimierz Niemczyk
adres pocztowy:
WUM – Katedra i Klinika Otolaryngologii
ul. Banacha 1a
02-097 Warszawa
tel. (22)5992521/(22)5992523
e-mail [email protected]
atelectasis – niedodma, adhesie – zrost. Tak więc terminu tego używa się na określenie form zapalnych
ucha środkowego (nieaktywnych) – przewlekłego zrostowego zapalenia ucha środkowego – polegających
na występowaniu podciśnienia w jamie bębenkowej
i wciąganiu błony bębenkowej, która okleja łańcuch
kosteczek, przyrasta do promontorium, a w dalszym
rozwoju niszczy obramowanie jamy bębenkowej oraz
łańcuch kosteczek słuchowych.
Należy podkreślić, że przewlekłe zarostowe zapalenie ucha środkowego jest zupełnie inną chorobą. Ma
to swój odpowiednik w piśmiennictwie francuskim
jako otite fibroadhesive [11]. I jest to, mimo pewnej
niekonsekwencji nozologicznej autorów francuskich,
zapalenie, w efekcie którego jama bębenkowa zarasta
(wypełnia się) ziarniną. Ta choroba istnieje w sytuacji
całkowitej, mechanicznej niedrożności trąbki słuchowej
lub w ziarniniakowatości Wegenera.
Dla uniknięcia nieścisłości językowych i konsekwencji prawnych pomyłek nozologicznych, dobrze
byłoby przyjąć, że przewlekłe zrostowe zapalenie ucha
środkowego będzie określane jako przewlekłe adhezyjne
zapalenie ucha środkowego.
W przypadkach gdy atelektazja dotyczy tylko części
błony bębenkowej, mówimy o kieszonkach retrakcyjnych. Te formy atelektazji mogą współwystępować
z wysiękowym zapaleniem ucha i mają charakter ewolucyjny, stanowiąc etap przejściowy do rozwoju perlaka.
Termin kieszonka retrakcyjna wiązano pierwotnie
z następstwami tympanoplastyk typu zamkniętego,
prowadzącymi do nawrotu perlaka. Tworzy się on po-
P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 2 , k w i e c i e ñ - c z e r w i e c 2 0 12
Pol. Przegląd
Otorynolaryngol 2012;
2 (1): 97-101
98
przez wpuklenie błony bębenkowej w tylnej części blisko
pierścienia włóknistego i zajmuje mezotympanum,
a następnie antrum i (lub) epitympanum. Rozwój perlaka z takich kieszonek, zwanych wtórnymi, przebiega
więc podobnie jak w przypadkach prze­wlekłych stanów
zapalnych ucha środkowego. Dokładniejsze obserwacje
kliniczne pozwoliły stwierdzić, że kieszonki retrakcyjne
występują również, gdy uprzednio nie było operacji,
a ich obecność może prowadzić do rozwoju perlaka.
Deguine [7] udokumentował tworzenie się perlaka,
wykonując przez kilkanaście lat zdjęcia błon bębenkowych podczas badań ambulatoryjnych. Potwierdził
w sposób obiektywny ewolucję kieszonek retrakcyjnych.
Perlak powstawał jedynie w przypadkach powikłanych
ostrymi stanami zapalnymi lub współwystępującym
wysiękowym zapaleniem ucha środkowego. Jego rozwój rozciągał się na lata. Wśród 10 pacjentów z pełną
dokumentacją fotograficzną okres rozwoju perlaka
z kieszonek retrakcyjnych zawierał się w przedziale
od 17 miesięcy do 12 lat.
Kieszonki retrakcyjne najczęściej powstają w przypadku wysiękowego zapalenia ucha środkowego. Stewart i wsp. [3] wykazali obecność kieszonek retrakcyjnych tylno-górnych (rozwijających się w tylno-górnym
kwadrancie błony bębenkowej) u 20% i epitympanalnych u 43% osób ze stałym wysiękiem w jamie bębenkowej. W uszach bez wysięku kieszonki występowały
odpowiednio u 0,17% i 9,8% badanych. Tego typu kieszonki mają największą tendencję do przemiany w perlakowe zapalenie ucha. Karma i wsp. [8] stwierdzili, że
ryzyko rozwinięcia się perlaka z kieszonki retrakcyjnej
w przypadku wysiękowego zapalenia ucha jest około
1400 razy większe niż w przypadku, gdy zapalenie
nie występuje. Rozwój kieszonki retrakcyjnej obejmuje
utratę włókien kolagenowych błony bębenkowej, tworzenie się worka przepukliny i objawy niszczenia kości
lub kosteczek. Stopień utraty włókien kola­genowych,
wielkość worka i stan kosteczek słuchowych lub otaczającej kości zmieniają się wraz z ewolucją kieszonki
retrakcyjnej. W świetle badań anatomicznych część
wiotka i kwadranty tylno-górne błony bębenkowej
mają najsłabsze właściwości mechaniczne. W części
wiotkiej blaszka właściwa, znajdująca się między naskórkiem a na­błonkiem błony bębenkowej, składa się
z luźnej tkanki łącznej, zawierającej nieliczne włókna
kolagenowe. W części napiętej jest ona zbudowana z elastycznych zewnętrznych włókien o przebiegu promienistym i włókien wewnętrznych, ułożonych okrężnie.
W kwadrancie tylno-górnym występują cieńsze i rzadsze włókna okrężne i błona bębenkowa ma mniejszą
odporność na zmiany ciśnienia. Obserwacje kli­niczne
potwierdzają, że w tych dwóch miejscach najczęściej
rozwijają się kieszonki retrakcyjne. Ars [9] stwierdził,
że w 40% występują one w części epitympanalnej,
w 36% w kwadrancie tylno-górnym i w 26% w innych
miejscach błony bębenkowej.
W obserwacjach klinicznych i doświadczeniach
na zwierzętach potwierdzono ewolucyjny charakter
kieszonek retrakcyjnych. Mogą one się pogłębiać, co
prowadzi do powstania perlaka, pozostawać niezmienione bądź wycofywać się samoistnie. Współwystępowanie wysiękowego zapalenia ucha jest czynnikiem
niekorzystnym, powodującym pogłębianie istniejącej
kieszonki retrakcyjnej. Przemiana kieszonki retrakcyjnej w perlaka może zachodzić w jednym z trzech
rozpoznanych mechanizmów: migracji naskórka (po
perforacji wywołanej stanem zapalnym), metaplazji
nabłonka lub migracji komórek naskórka przez nabłonek. Lacher wprowadził w 1988 roku pojęcie stanu
przedperlakowego na określenie stanu zagrażającego
natychmiastowym rozwojem perlaka [10]. Dotyczy
to sytuacji, gdy część warstwy naskórka błony bębenkowej przestaje być prawidłowo wentylowana od
strony przewodu słu­chowego zewnętrznego. Według
kryteriów klinicznych, jest to kieszonka retrakcyjna
z wyciekiem i gromadzącym się naskórkiem bądź wypełniona polipem.
Kieszonki retrakcyjne występują w różnym stopniu
zaawansowania. Najbardziej przejrzysty i praktyczny
jest podział oparty na klasyfikacji Charachona [5].
Dodatkowo uwględnia się element lokalizacji kieszonek retrakcyjnych.
Podział kieszonek retrakcyjnych pod względem
rozległości i lokalizacji
Stadium I – ruchome, kontrolowane (przy próbie
Politzera lub Valsalvy) – występują jako:
a. epitympanalne,
b. tylno-górne,
c. mieszane (a+b),
d. całkowite – atelektazja (a+b+inne umiejscowienie
na błonie bębenkowej).
Stadium II – nieruchome, kontrolowane – występują jako:
a. epitympanalne,
b. tylno-górne,
c. mieszane (a+b),
d. całkowite – atelektazja (a+b+inne umiejscowienie
na błonie bębenkowej).
Stadium III – nieruchome, niekontrolowane
IIIa – w mikroskopie występują jako:
a. epitympanalne,
b. tylno-górne,
c. mieszane (a+b),
d. całkowite – atelektazja (a+b+inne umiejscowienie na błonie bębenkowej).
IIIb – w endoskopie usznym występują jako:
a. epitympanalne,
b. tylno-górne,
c. mieszane (a+b),
d. całkowite – atelektazja (a+b+inne umiejscowienie na błonie bębenkowej).
P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 2 , k w i e c i e ñ - c z e r w i e c 2 0 12
99
Tabela I. Cechy kieszonek retrakcyjnych w różnych stadiach zaawansowania (klasyfikacja Banacha)
Table I. Features of retraction pockets in various stages (Banach classification)
Stadium
Charakterystyka
Rozległość
Lokalizacja
I
ruchome (przy próbie
Politzera lub Valsalvy)
kontrolowane
epitympanalne, tylno-górne, mieszane,
całkowite (atelektazja)
II
nieruchome
kontrolowane
epitympanalne, tylno-górne, mieszane,
całkowite (atelektazja)
IIIa
nieruchome
niekontrolowane w mikroskopie
epitympanalne, tylno-górne, mieszane,
całkowite (atelektazja)
IIIb
nieruchome
niekontrolowane w endoskopie
usznym
epitympanalne, tylno-górne, mieszane,
całkowite (atelektazja)
III
IV
stan przedperlakowy
Stadium IV – stan przedperlakowy – gromadzi
się naskórek bądź istnieje kieszonka w ypełniona polipem.
W przypadku różnego zaawansowania kieszonek
mieszanych stadium określa najbardziej zaawansowana retrakcja błony bębenkowej.
Przykładowe nazewnictwo kieszonek retrakcyjnych
w powyższej klasyfikacji powinno być jak poniżej:
• przewlekłe adhezyjne zapalenie ucha środkowego
– kieszonka retrakcyjna epitympanalna w stadium
III (Ryc. 1),
5. przewlekłe adhezyjne zapalenie ucha środkowego – kieszonka retrakcyjna tylno-górna w stadium
II (Ryc. 2),
• przewlekłe adhezyjne zapalenie ucha środkowego
– kieszonka retrakcyjna mieszana w stadium II, wysiękowe zapalenie ucha (Ryc. 3).
Leczenie chorych z kieszonkami retrakcyjnymi zależy od współw ystępowania patologii górnych dróg oddechowych, stopnia zaawansowania
zmian i współwystępowania wysiękowego zapalenia
ucha środkowego.
W postępowaniu należy uwzględnić:
• częste i dokładne badanie za pomocą mikroskopu
operacyjnego i endoskopu
• usuwanie złogów naskórka z kieszonek, szczególnie
w części epitympanalnej
• właściwe i szybkie leczenie z powodu zakażenia
oraz ostrego i wysiękowego zapalenia ucha środkowego
• leczenie z powodu zaburzeń drożności nosa bądź
stanów zapalnych w obrębie nosa, zatok lub gardła.
Adenotomia lub adenotonsilotomia są często zabiegami, które wtórnie, poprzez zmniejszenie częstości zakażenia górnych dróg oddechowych, wpływają
Ryc. 1. Przewlekłe adhezyjne zapalenie ucha środkowego –
kieszonka retrakcyjna epitympanalna w stadium III.
Ryc. 2. Przewlekłe adhezyjne zapalenie ucha środkowego –
kieszonka retrakcyjna tylno-górna w stadium II
P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 2 , k w i e c i e ñ - c z e r w i e c 2 0 12
100
Tabela II. Zasady postępowania terapeutycznego w kieszonkach retrakcyjnych
Table II. Principles of therapeutic procedure in retraction pockets
Umiejscowienie/rodzaj
kieszonki retrakcyjnej
Zaawansowanie w zmodyfikowanej skali
Charachon
Komentarz/referencje
epitympanalne
I – obserwacja
jeżeli współistnieje wysięk > 3 m.
to zakładany jest drenaż
tympanoplastyka wskazana, tylko gdy
zniszczony jest łańcuch kosteczek
tympanoplastyka prewencyjna
II – drenaż
IIIa i IIIb – tympanoplastyka prewencyjna
tylno-górne
I – obserwacja lub drenaż
II – drenaż lub wycięcie
IIIa i IIIb – tympanoplastyka prewencyjna
mieszane
tak jak powyżej, przy założeniu, że
stadium kliniczne określa kieszonka
bardziej zaawansowana
całkowite
I – obserwacja lub drenaż, wycięcie
II i III – obserwacja lub tympanoplastyka
prewencyjna
stan przedperlakowy
tympanoplastyka
stabilizująco na stan czynnościowy trąbki śłuchowej
i ucha środkowego.
Leczenie zachowawcze – wait and see – w przypadkach wykluczenia obecności płynu w jamie bębenkowej
jest obecnie postępowaniem z wyboru. Wynika to z obserwacji klinicznych o regresji zmian wraz z wiekiem.
W okresie obserwacji stosowane są różnego rodzaju
metody leczenia zachowawczego od podawania leków
przeciwzapalnych i mukolitycznych, poprzez stosowanie manewrów „przedmuchiwania trąbki słuchowej”,
do stosowania aerozoloterapii aparatami AMSA lub
KINETUBE [6].
Ryc. 3. Przewlekłe adhezyjne zapalenie ucha środkowego
– kieszonka retrakcyjna mieszana w stadium II, wysiękowe
zapalenie ucha
[11, 12]
Jeżeli kieszonka współwystępuje z wysiękiem, ma
ona zwykle gorszy przebieg. Dlatego też zasadą powinno
być wcześniejsze zakładanie drenażu jamy bębenkowej, gdy wysiękowe zapalenie ucha współistnieje
z kieszonkami retrakcyjnymi. Gdy kieszonki są w II
stadium zaawansowania, tendencja do wycofywania się
zmian jest mniejsza. W tych przypadkach wykonuje się
drenaż lub wycina kieszonki (dotyczy to części napiętej). Wycięcie kieszonki retrakcyjnej pozwala otworzyć
przestrzenie ucha środkowego, a proces gojenia może
doprowadzić do zamknięcia samoistnego perforacji.
Jeśli perforacja pozostanie, to po okresie, gdy u dziecka
występują często zakażenia górnych dróg oddechowych (ok. 7 lat), można wykonać myringoplastykę.
Oczywiście, myringoplastykę można wykonać także
wcześniej, jednakże zarówno technika chirurgiczna
(materiał do rekonstrukcji) jak i follow-up otologiczny
powinien być dostosowany do zwiększonego ryzyka
nawracających zapaleń uszu. Strategia wykonywania
tympanoplastyk prewencyjnych pozwala zabezpieczyć
pacjenta przed perlakowym zapaleniem uszu i stwarza
większe szanse wyleczenia. Obecnie zaznacza się też
tendencja do wczesnego operowania kieszonek retrakcyjnych, wykonania wzmocnienia błony bębenkowej
ochrzęstną i chrząstką oraz zakładania drenażu. Jest
to tzw. tympanoplastyka prewencyjna typu I i powinna
być traktowana co najwyżej jako myringoplastyka.
Trudny problem stanowią kieszonki retrakcyjne,
których nie można kontrolować przy użyciu mikroskopu. Jeżeli chce się potwierdzić lub wykluczyć obecność perlaka, pozostaje użycie endoskopu o kącie 30°.
Współwystępowanie niedosłuchu przewodzeniowego, zwłaszcza powyżej 30 dB, z obecnością kieszonki
retrakcyjnej niekontrolowanej, oznaczające zwykle
P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 2 , k w i e c i e ñ - c z e r w i e c 2 0 12
101
zniszczenie łańcucha kosteczek słuchowych, uznaje
się za wskazanie do operacji tympanoplastycznej. Jako
kolejne wskazanie do leczenia operacyjnego należy
wskazać zakażenie kieszonki retrakcyjnej, objawiające się gromadzeniem naskórka, nieznacznym wyciekiem lub nawet rozwinięciem się polipa. Stan taki
nazwany jest stanem przedperlakowym. Przy słuchu
prawidłowym należy rozważyć zabieg chirurgiczny,
traktując go jako prewencję rozwoju perlaka – obecność niekontrolowanej kieszonki retrakcyjnej prowadzi
zazwyczaj do rozwoju perlaka. Duże znaczenie ma
też postępowanie w przypadku uogól­n ionej retrakcji
błony bębenkowej. Wówczas leczenie zachowawcze nie
jest skuteczne, a założenie drenażu zwykle okazuje
się niemożliwe. Rozwiązaniem najlepszym wydaje się
tympanoplastyka polegająca na wzmocnieniu błony
bębenkowej i ossikuloplastyce, jeśli zniszczony jest
łańcuch kosteczek słuchowych.
Postępowanie w przypadkach przewlekłego adhezyjnego zapalenia ucha środkowego jest zależne od:
a. zaawansowania klinicznego kieszonek retrakcyjnych,
b. potwierdzenia ewolucyjnego charakteru zmian
(stwierdzenie takiego faktu w obserwacji 6-miesięcznej przemawia za wyborem bardziej „agresywnego”
postępowania),
c. współistnienia płynu w jamie bębenkowej (współistnienie wysięku przemawia za wykonaniem drenażu,
a nie np. tympanoplastyki prewencyjnej),
d. stanu słuchu.
Na podstawie powyższych założeń można zaproponować uniwersalny schemat postępowania terapeutycznego w przewlekłym adhezyjnym zapaleniu ucha
środkowego (Tab. II).
Leczenie przewlekłego adhezyjnego zapalenia ucha
środkowego środkowego pozostaje trudnym problemem.
Do tej pory istnieją tylko pojedyncze randomizowane
badania dotyczące leczenia tej grupy pacjentów [13, 14].
Dane kliniczne wskazują jednoznacznie, że większość
przypadków kieszonek retrakcyjnych ulega regresji
w wieku szkolnym [4, 8, 15, 16]. Operowanie dzieci
ze zmianami morfologicznymi błony bębenkowej nie
powinno być pierwszym i jedynym rozwiązaniem terapeutycznym [15].
Powyższe zalecenia terapeutyczne powinny stanowić początek poważnej dyskusji w leczeniu tej trudnej
patologii w Polsce.
2. Nankivell PC, Pothier DD. Surgery for tympanic membrane retraction pockets. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 7. Art. No.: CD007943. DOI:
10.1002/14651858.CD007943.pub2
3. Stewart A, Silva PA, Said S, Takazawa A, et al. Attic and
posterior marginal retraction in a random sample of 794
children. Cholesteatoma and Mastoid Surgery, Kugler &
Ghedini 1989 s. 419–420.
4. De Beer BA, Schilder AG, Zielhuis GA, Graamans K. Natural course of tympanic membrane pathology related to otitis
media and ventilation tubes between ages 8 and 18 years.
Otol Neurotol. 2005;26(5):1016–21.
5. Charachon R. Classification of retraction pockets. Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord). 1988;109(3):205–7.
6. Martin C, Durand M, Timoshenko A. Chronic adhesive otitis. EMC-Oto-rhino-laryngologie 2005;2:62–82.
7. Deguine C, Pulec JL. Attic cholesteatoma and tympanosclerosis. Ear Nose Throat J. 1997;76(6):364.
8. Karma PH, Sipila MM, Pukander JS, Perala ME. Occurrence of cholesteatoma and secretory otitis media in children.
Cholesteatoma and Mastoid Surgery, Kugler & Ghedini
1989 s. 335–338 .
9. Ars BM. Tympanic membrane retraction pockets. Etiology, pathogeny, treatment. Acta Otorhinolaryngol Belg.
1991;45(3):265–77.
10. Lacher G. Pre-cholesteatoma status. Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord). 1988;109(3):223–9.
11. Sharp JF, Robinson JM. Treatment of tympanic membrane
retraction pockets by excision. A prospective study. J Laryngol Otol. 1992;106(10):882–6.
12. Walsh TJ, Kelly RM, Dougherty KD, Stackman RW, Wiley
RG, Kutscher CL. Behavioral and neurobiological alterations induced by the immunotoxin 192-IgG-saporin: cholinergic and non-cholinergic effects following i.c.v. injection
Brain Res., 702 (1995), pp. 233–245.
13. Barbara M. Lateral attic reconstruction technique: preventive surgery for epitympanic retraction pockets. Otology &
Neurotology 2008;29(4):522–5.
14. Elsheikh MN, Elsherief HS, Elsherief SG. Cartilage tympanoplasty for management of tympanic membrane atelectasis: is ventilatory tube necessary? Otology & Neurotology
2006;27(6):859–64.
15. Cassano M, Cassano P. Retraction pockets of pars tensa in
pediatric patients: clinical evolution and treatment. Int J
Pediatr Otorhinolaryngol 2010; 74(2):178–82.
16. Stangerup SE, Tos M, Arnesen R, Larsen P. A cohort study
of point prevalence of eardrum pathology in children and
P i ś mi e nnictwo
teenagers from age 5 to age 16. Eur Arch Otorhinolaryngol
1. Bremond G, Magnan J, Chays A, Florence A, Gignac D, Le-
1994;251(7):399–401.
breuil G. Retraction pockets, pathological entity? Ann Otolaryngol Chir Cervicofac. 1990;107(6):386–92.
P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 2 , k w i e c i e ñ - c z e r w i e c 2 0 12