informacja o kliencie

BIK wiele 01.14 (obowiązuje od 27.01.2014)
DOTYCZY UMOWY LEASINGU NR …………………………..
STRONA 1 Z 3
INFORMACJA O KLIENCIE
PROCEDURA UPROSZCZONA
1. INFORMACJA O WNIOSKODAWCY
Nazwa i adres Wnioskodawcy (pieczęć firmowa):
NIP:
Telefon kontaktowy:
Osoba reprezentująca firmę, adres zameldowania, nr dowodu osobistego i nr PESEL:
Numer rachunku
bankowego Wnioskodawcy:
Liczba odbiorców:
jeden
od 2 do 3
Liczba pracowników: brak
jeden
od 4 do 5
od 2 do 3
od 6 do 9
od 4 do 5
Kraj zarejestrowania działalności:
Polska
od 10 do 49
powyżej 50
od 50 do 100
liczba
lat:
Doświadczenie w aktualnej branży osoby zarządzającej: TAK
Wykształcenie osoby zarządzającej: podstawowe
od 10 do 50
od 6 do 9
NIE
średnie
zawodowe
Inny kraj
powyżej 100
licencjackie
wyższe
Kraj/kraje prowadzenia działalności Polska
inne
Inny kraj
Przedmiot/rodzaj prowadzonej działalności:
Księgowość prowadzona jest przez:
właściciela lub osobę spokrewnioną
biuro rachunkowe
księgowych zatrudnionych w firmie
inne
Dane dot. Wspólników/Właścicieli (dot. działalności gosp. prowadzonej na własny rachunek, spółek osobowych, spółki jawnej):
Imię i nazwisko
Właściciela/Wspólnika
Stan cywilny
wolny
żonaty/zamężna
wolny
żonaty/zamężna
Rozdzielność
majątkowa
Adres
zameldowania
małżonki (-ka)
Imię i nazwisko
małżonki (-ka)
PESEL
małżonki (-ka)
Nr dowodu
osobistego
małżonki (-ka)
TAK
NIE
NIE DOTYCZY
TAK
NIE
NIE DOTYCZY
2. INFORMACJA O DOCHODACH I ZOBOWIĄZANIACH WNIOSKODAWCY
Informacja o sytuacji finansowej Wnioskodawcy1 (UWAGA: nie dotyczy opodatkowania w formie karty podatkowej lub ryczałtu):
Okres
Ostatni rok obrachunkowy (RRRR)
…………… r.
Ostatni okres sprawozdawczy (MM-RRRR)
…………… r.
Przychód
PLN
PLN
Dochód
(w przypadku straty wpisać z
minusem)
PLN
PLN
Informacja o zobowiązaniach Wnioskodawcy:
Czy Wnioskodawca / którykolwiek ze wspólników Wnioskodawcy terminowo obsługuje i obsługiwał zobowiązania z
tytułu kredytów, leasingu, inne zobowiązania finansowe, a tym samym nie posiada przeterminowanych zobowiązań
wobec banków, instytucji ustawowo upoważnionych do udzielania kredytów, innych instytucji finansowych lub
przedsiębiorców?
TAK
NIE
BRAK
ZOBOWIĄZAŃ
Czy Wnioskodawca / którykolwiek ze wspólników Wnioskodawcy posiada inne zobowiązania (np. wekslowe,
gwarancje, poręczenia itp.)?
TAK
NIE
Czy Wnioskodawca / którykolwiek ze wspólników Wnioskodawcy ma zaległości wobec ZUS, US, instytucji
państwowych lub samorządowych, z tytułu podatków lub innych należności publicznoprawnych?
TAK
NIE
Czy wobec Wnioskodawcy / któregokolwiek ze wspólników Wnioskodawcy toczy się postępowanie cywilne,
egzekucyjne, windykacyjne, karne, karne skarbowe, układowe lub upadłościowe?
TAK
NIE
Zadłużenie Wnioskodawcy w bankach lub instytucjach finansowych (poza grupą BZ WBK) - związane i niezwiązane z działalnością gospodarczą:
KREDYTOWE
1
2
PLN
2
LEASINGOWE
Należy podać informacje finansowe wynikające z prowadzonej dokumentacji księgowej.
Suma rat netto do spłaty oraz ostatniej wpłaty (wartości wykupu) z tytułu umów leasingowych poza grupą BZ WBK.
PLN
BIK wiele 01.14 (obowiązuje od 27.01.2014)
DOTYCZY UMOWY LEASINGU NR …………………………..
STRONA 2 Z 3
Oświadczenie Wnioskodawcy
1.
Będąc świadomym odpowiedzialności karnej za przekazywanie nieprawdziwych informacji, w szczególności odpowiedzialności karnej przewidzianej art.
286 i 297 kodeksu karnego, Wnioskodawca oraz reprezentanci Wnioskodawcy oświadczają, że wszelkie przekazane przez nich informacje oraz
dokumenty do oceny sytuacji ekonomicznej i prawnej Wnioskodawcy oraz będące podstawą zawarcia umowy leasingu / pożyczki, w tym informacje
wskazane wyżej, są wiarygodne, prawdziwe oraz zgodne ze stanem rzeczywistym.
2.
Wnioskodawca / reprezentanci Wnioskodawcy oświadczają, że Wnioskodawca prowadzi wskazaną do Spółek Leasingowych BZ WBK działalność
gospodarczą / zarobową w sposób zorganizowany i ciągły, uzyskuje z tej działalności przychody, i w ramach tej działalności wnioskuje do Spółek
leasingowych o udzielenie finansowania i zawarcie umowy leasingu / pożyczki oraz umów towarzyszących.
3.
Wnioskodawca upoważnia Spółki leasingowe BZ WBK: BZ WBK Leasing S.A. (61-003 Poznań, ul. Chlebowa 4/8) oraz BZ WBK Lease S.A.(01-211
Warszawa, ul. Kasprzaka 2/8) do zasięgania i otrzymywania informacji o stanie majątkowym Wnioskodawcy oraz prowadzonej przez Wnioskodawcę
3
działalności gospodarczej. Wnioskodawca upoważnia również Spółki leasingowe BZ WBK, podmioty z Grupy Banku Zachodniego WBK S.A ., a także
podmioty świadczące na rzecz Spółek leasingowych BZ WBK usługi na podstawie stałych umów o współpracy (dotyczy osób świadczących stałe usługi
pośrednictwa, w szczególności doradców leasingowych oraz przedstawicieli handlowych) oraz wyraża zgodę na wzajemne przekazywanie sobie
informacji/dokumentów o Wnioskodawcy oraz o prowadzonej przez Wnioskodawcę działalności gospodarczej, udostępnianie informacji objętych
tajemnicą bankową (co stanowi zgodę Wnioskodawcy w myśl art. 104 ust. 3 ustawy Prawo Bankowe), w celu dokonania oceny zdolności kredytowej
Wnioskodawcy lub wykonania umowy leasingu / pożyczki.
4.
Wnioskodawca/reprezentant Wnioskodawcy wyraża zgodę na:
przetwarzanie przez Spółki leasingowe BZ WBK oraz podmioty z Grupy Banku Zachodniego WBK S.A., w chwili obecnej i w przyszłości, danych
osobowych w zakresie niezbędnym do oceny zdolności kredytowej Wnioskodawcy oraz realizacji umowy leasingu / pożyczki, pod warunkiem
zachowania celu przetwarzania;
•
wzajemnego przekazywania i otrzymywania, w chwili obecnej oraz w przyszłości, danych osobowych uzyskanych w celu dokonania oceny
zdolności kredytowej Wnioskodawcy lub wykonania umowy leasingu/pożyczki Spółkom leasingowym BZ WBK, podmiotom z Grupy Banku
Zachodniego WBK S.A. oraz podmiotom świadczącym na rzecz Spółek leasingowych BZ WBK usługi na podstawie stałych umów o współpracy
(dotyczy doradców leasingowych i przedstawicieli handlowych), a także podmiotom współpracującym ze Spółkami leasingowymi BZ WBK. w
ramach obejmowania przedmiotu finansowanego ochroną ubezpieczeniową;
•
wykorzystywanie tych danych przez Spółki leasingowe BZ WBK. oraz podmioty z Grupy Banku Zachodniego WBK S.A. w celach reklamowych i
4
marketingowych .
5.
Wnioskodawca/reprezentant Wnioskodawcy wyraża zgodę aby Spółki leasingowe BZ WBK dokonywały weryfikacji oświadczeń złożonych przez
Wnioskodawcę w niniejszym wniosku oraz innych informacji i danych przekazanych przez Wnioskodawcę Spółkom leasingowym BZ WBK w związku z
ubieganiem się o udzielenie finansowania, w tym poprzez wizytację miejsca prowadzenia przez Wnioskodawcę działalności gospodarczej lub siedziby
Wnioskodawcy, przy udziale osób trzecich świadczących na rzecz Spółek leasingowych BZ WBK usługi na podstawie stałej umowy o współpracy.
6.
Wnioskodawca/reprezentant Wnioskodawcy został poinformowany, że administratorem danych osobowych są Spółki leasingowe BZ WBK i przysługuje
mu prawo wglądu do jego danych osobowych umieszczonych w bazie danych Spółek leasingowych BZ WBK i poprawiania tych danych na warunkach
określonych w ustawie o ochronie danych osobowych (Dz.U. nr 101, poz.926, z 2002 roku).
7.
Wnioskodawca/reprezentant Wnioskodawcy upoważnia wyżej wskazane podmioty do przekazywania informacji handlowych za pośrednictwem środków
komunikacji elektronicznej (Dz.U. nr 144, poz.1204, z 2002 roku).
8.
Wnioskodawca/reprezentant Wnioskodawcy akceptuje fakt, że Spółki leasingowe BZ WBK mogą
przyczyn.
DATA
3
•
PIECZĘĆ FIRMOWA, PODPIS WNIOSKODAWCY/WNIOSKODAWCÓW
DATA
odmówić udzielenia finansowania bez podania
PODPIS PRACOWNIKA PRZYJMUJĄCEGO WNIOSEK
Grupa Banku Zachodniego WBK S.A. – oznacza Bank Zachodni WBK S.A. z siedzibą we Wrocławiu oraz podmioty z nim blisko powiązane w rozumieniu art. 4 ust. 1 pkt 15 ustawy z dnia
29.08.1997r. - Prawo bankowe (Dz.U.02.72.665. ze zmianami), w szczególności: Dom Maklerski BZ WBK S.A. z siedzibą w Poznaniu, BZ WBK Finanse sp. z o.o. z siedzibą w Poznaniu, BZ
WBK Leasing S.A. z siedzibą w Poznaniu, BZ WBK Lease S.A. z siedzibą w Warszawie, BZ WBK Faktor sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, BZ WBK Inwestycje sp. z o.o. z siedzibą w
Poznaniu, BZ WBK Asset Management S.A. z siedzibą w Poznaniu, BZ WBK Towarzystwo Funduszy Inwestycyjnych S.A. z siedzibą w Poznaniu oraz zarządzane przez nie fundusze
inwestycyjne.
4
W przypadku nie wyrażenia zgody należy wykreślić (dotyczy osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą).
BIK wiele 01.14 (obowiązuje od 27.01.2014)
DOTYCZY UMOWY LEASINGU NR …………………………..
STRONA 3 Z 3
OŚWIADCZENIE5
1. W związku ze złożonym wnioskiem o zawarcie umowy leasingu / pożyczki upoważniam:
Bank Zachodni WBK S.A. z siedzibą we Wrocławiu (50-950), Rynek 9/11 (Bank),
BZ WBK Leasing S.A. z siedzibą w Poznaniu (61-003), Chlebowa 4/8 (Spółka)
BZ WBK Lease S.A. z siedzibą w Warszawie (01-211), Kasprzaka 2/8 (Spółka)
do wystąpienia i uzyskania przez Bank/Spółkę z Biura Informacji Kredytowej S.A z siedzibą w Warszawie(kod 02-676) ul. Postępu 17A oraz Związku Banków
Polskich z siedzibą w Warszawie (kod 00-380) ul. Kruczkowskiego 8 (Instytucje) danych osobowych i danych stanowiących tajemnicę bankową obejmujących:
-
dane identyfikacyjne wyżej wskazane;
informacje o obecnym zadłużeniu z tytułu udzielonych przez banki lub inne upoważnione instytucje kredytów, zarówno z tytułu kredytów konsumenckich,
jak i pozostałych;
informacje o występującym w przeszłości zadłużeniu z tytułu udzielonych przez banki lub inne upoważnione instytucje kredytów, w szczególności
zadłużeniu z tytułu kredytów konsumenckich i kredytów związanych z prowadzoną działalnością gospodarczą,
informacje o braku zadłużenia z tytułu udzielonych przez banki lub inne upoważnione instytucje kredytów, w szczególności zadłużeniu z tytułu kredytów
konsumenckich i kredytów związanych z prowadzoną działalnością gospodarczą zarówno obecnie jaki w przeszłości,
będących w posiadaniu wskazanych instytucji (Informacje)
2. W związku ze złożonym wnioskiem o zawarcie umowy leasingu / pożyczki oświadczam, że:
terminowo obsługiwałem i obsługuję zobowiązania z tytułu kredytów, leasingu, inne zobowiązania finansowanie a tym samym nie posiadam
przeterminowanych zobowiązań wobec banków, instytucji ustawowo upoważnionych do udzielania kredytów, innych instytucji finansowych lub
przedsiębiorców,
nie posiadam innych zobowiązań (np. wekslowe, gwarancje, poręczenia itp.)
nie mam zaległości wobec ZUS, US, instytucji państwowych lub samorządowych, z tytułu podatków lub innych należności publicznoprawnych
nie toczy się wobec mnie postępowanie cywilne, egzekucyjne, windykacyjne, karne, karne skarbowe, układowe lub upadłościowe
Jednocześnie potwierdzam, że osoba uprawniona do reprezentowania Korzystającego / Pożyczkobiorcy w związku z zawarciem umowy leasingu / umowy pożyczki
uprawniona była do złożenia w moim imieniu oświadczenia w zakresie jak powyżej.
3. Upoważniam Spółkę lub Bank do przetwarzania przez Spółkę lub Bank Informacji w celu realizacji wniosku o zawarcie umowy leasingu / pożyczki oraz wykonania
tych umów w przypadku ich zawarcia.
4. Upoważniam Spółkę lub Bank do wzajemnego przekazywania lub otrzymywania pomiędzy sobą Informacji w celu realizacji wniosku o zawarcie umowy leasingu /
pożyczki oraz wykonania tych umów w przypadku ich zawarcia.
5. Oświadczam, że zostałem / zostałam poinformowany/a, że administratorem danych osobowych jest Spółka, w której ubiegam się o zawarcie umowy leasingu /
pożyczki lub z którą zawarłam/em umowę leasingu / pożyczki, jak również że przysługuje mi w każdym czasie prawo wglądu do moich danych oraz ich poprawiania.
Dane podmiotu wyrażającego zgodę:
Imię i nazwisko
Adres zamieszkania
Adres zameldowania
Nr i seria dokumentu tożsamości
PESEL
Data urodzenia6
Miejscowość
Data
Czytelny podpis z imienia i nazwiska osoby
wyrażającej zgodę (bez pieczątek)
5
Krąg podmiotów podlegających sprawdzeniu:
a. osoby fizyczne prowadzące działalność gospodarczą,
b. wspólnicy spółek posiadający nie więcej niż dwóch wspólników w tym:
- spółki cywilnej,
- spółki osobowej prawa handlowego (jawna, partnerska, komandytowa i komandytowa - akcyjna w zakresie komplementariuszy), spółki z
ograniczoną odpowiedzialnością, gdy wspólnicy są jednoczenie członkami zarządu.
6
Pole wymagane jedynie dla obcokrajowców.
NINIEJSZE OŚWIADCZENIE NALEŻY PRZESŁAĆ W ORYGINALE NA ADRES
UL. CHLEBOWA 4/8 61-003 POZNAŃ