DANE DZIECKA Nazwisko Imię Data urodzenia

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA
Do Oddziału Przedszkolnego w Ośrodku Szkolno – Wychowawczego dla Dzieci
Niesłyszących w Poznaniu ul. Bydgoska 4a
1. DANE OBOWIĄZKOWE (należy wypełnić wszystkie pola pismem drukowanym )
DANE DZIECKA
Nazwisko
Imię
Data urodzenia
PESEL
Miejsce urodzenia
Adres
zamieszkania
Wielkość
miejscowości
wieś 
miasto do 5 tys.
miasto pow. 5 tys.
DANE MATKI
Nazwisko
Imię
Adres zamieszkania
DANE OJCA
Nazwisko
Imię
Adres zamieszkania
INFORMACJA
Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997r. (tekst jednolity: Dz.
U. 2002r. Nr 101 poz. 926 )przyjmuje do wiadomości, że :
 Administratorem danych jest Ośrodek Szkolno – Wychowawczy dla Dzieci Niesłyszących w Poznaniu
ul. Bydgoska 4a,
 dane będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji obowiązku nauczania,
 dane nie będą udostępniane podmiotom innym niż upoważnione na podstawie przepisów prawa,
 przysługuje mi prawo dostępu do treści danych oraz ich poprawiania,
 dane podaję obowiązkowo zgodnie z ustawą z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty oraz aktami
wykonawczymi dot. realizacji obowiązku szkolnego oraz organizacji nauki religii, zwolnienia z II
języka obcego i wychowania w rodzinie
DANE DODATKOWE
DANE DODATKOWE
Telefon kontaktowy do matki
Telefon kontaktowy do ojca
TAK
Deklaruję pobyt dziecka w internacie
NIE
TAK
Zgoda na wykorzystanie wizerunku
dziecka
NIE
(w publikacjach papierowych i
elektronicznych , w tym internetowych,
związanych z życiem szkoły)
Pobyt dziecka w placówce
Wyżywienie
Godziny od
do
Wpisać TAK lub NIE
Śniadanie
Obiad
Podwieczorek
Inne ważne informacje
(stan zdrowia, alergie, itp.)
INFORMACJA
Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997r. (tekst jednolity:
Dz.U. 2002r. Nr 101 poz. 926) przyjmuję do wiadomości, że:





Administratorem danych osobowych jest Ośrodek Szkolno – Wychowawczy dla Dzieci Niesłyszących
w Poznaniu ul. Bydgoska 4a
Dane kontaktowe będą przetwarzane wyłącznie w celu szybkiego kontaktu z rodzicem lub pranym
opiekunem dziecka w nagłych okolicznościach, dane dot. wizerunku dziecka będą wykorzystywane
wyłącznie w publikacjach papierowych i elektronicznych, w tym internetowych, związanych z życiem
szkoły.
Dane nie będą udostępniane podmiotom innym niż upoważnione na podstawie przepisów prawa,
Przysługuje mi prawo dostępu do treści danych oraz ich poprawiania,
Dane podaję dobrowolnie jednocześnie wyrażając zgodę na ich przetwarzanie zgodnie z celem
podanym wyżej.
Podpis MATKI ……………..
Podpis OJCA ……………….
Data ………………………………..