Zlecenie gwarancji i poręczenia

Załącznik nr 1
do Instrukcji udzielania i potwierdzania gwarancji i poręczeń
Wniosek przyjęto dnia ...........................
nr rej. .....................................................
Bank Spółdzielczy Rzemiosła w Radomiu
Oddział w .....................................
ZLECENIE UDZIELENIA
PROMESY */ GWARANCJI *
G W AR A N C J I z l i n i i g w a r a n c j i w a d i a l n y c h * – u m o w a n r . . .
P O R Ę C Z E N I A w g p r a w a c yw i l n e g o *
Prosimy o udzielenie za nas promesy * / gwarancji bankowej */ poręczenia *
według następujących danych:
Zleceniodawca:
nazwa / nazwisko i imię ...............................................................................................................
adres .............................................................................................................................................
osoby wyznaczone do kontaktów z Bankiem Spółdzielczym Rzemiosła w Radomiu
...................................................................................................................................
(imię i nazwisko, telefon, fax., e-mail)
Beneficjent gwarancji / wierzyciel poręczenia:
nazwa / nazwisko i imię ...............................................................................................................
adres ………….............................................................................................................................
Bank beneficjenta gwarancji / wierzyciela poręczenia:
nazwa ..........................................................................................................................................
adres ............................................................................................................................................
Rodzaj wierzytelności, która ma być zabezpieczona gwarancją * / poręczeniem *
........................................................................................................................................................
1. Kredyt na .....................................................................................................................................

okres kredytowania

wysokość kredytu

oprocentowanie kredytu

inne koszty, terminy płatności

wysokość rat, terminy płatności

sposób płatności
1
2. Kontrakt * / umowa * / przetarg * nr ... data otwarcia i zamknięcia przetargu
.......................................................................................................................................................

towar * / usługa * / oferta przetargowa nr ... na ...*

wartość i waluta kontraktu/umowy/przetargu

wartość wadium *

forma i terminy płatności
3. Akredytywa * nr ................................................ data ......................................................

warunki akredytywy

dane dotyczące kontraktu/umowy - pkt 2
4. Konosament * nr ................................................. data ......................................................

przewoźnik

inne istotne dane dotyczące konosamentu

dane dotyczące kontraktu/umowy - pkt 2
Kwota gwarancji * / poręczenia *
Termin ważności gwarancji * / poręczenia *
Zobowiązanie wchodzi w życie:


z dniem wystawienia
...........................................................................................................................................
Gwarancja podlega Jednolitym Regułom:

tak

nie
Treść gwarancji */ poręczenia * według wzoru:


Banku Spółdzielczego Rzemiosła w Radomiu
załączonego wzoru
Gwarancja * / poręczenie * udzielone przez Bank Spółdzielczy Rzemiosła w Radomiu
przekazane będzie:


bezpośrednio beneficjentowi / wierzycielowi
za pośrednictwem banku (nazwa, adres) ..................................................
................................................................................................................................................
który powinien:
 awizować gwarancję

potwierdzić gwarancję
Sposób przekazania gwarancji:
 poczta kurierska

2
 wystawić gwarancję własną


list polecony

odbierze Zleceniodawca
Inne techniczne instrukcje dla Banku Spółdzielczego Rzemiosła w Radomiu
............................................................................................................................................................
Prowizje i koszty:
Banku Spółdzielczego Rzemiosła w Radomiu płaci:
 zleceniodawca
 beneficjent
Jeżeli prowizje i koszty bankowe płaci beneficjent, wejście w życie gwarancji * / poręczenia *:

jest uzależnione od ich
zapłacenia
 nie
jest uzależnione od ich zapłacenia; w przypadku odmowy zapłacenia przez beneficjenta, zapłaci je Zleceniodawca
Proponowane zabezpieczenie gwarancji * / poręczenia *:
.......................................................................................................................................................
Oświadczam, że posiadam * / nie posiadam * pozwolenie przywozu * / wywozu *
przedmiotowego towaru * / usługi * lub indywidualne zezwolenie dewizowe * nr .........................
z dnia ....................
Oświadczam, że:
1. posiadam * / nie posiadam* następujące rachunki bankowe w innych bankach:
......................................................................................................................................................
2. posiadam * / nie posiadam* kredyty lub gwarancje w innych bankach * / instytucjach finansowych *
w kwocie ........................................................................................................... ubiegałem się * / nie
ubiegałem się * / ubiegam się * / nie ubiegam się * w ciągu ostatniego roku
o kredyty lub gwarancje w innym bankach * / instytucjach finansowych *
....................................................................................................................................................................
3. inne zobowiązania: ......................................................................................................................
Oświadczam, że toczy * / nie toczy* się wobec mnie postępowanie sądowe w sprawie
............................................................................................................................................................
Oświadczam, iż w dniu składania zlecenia:
1) jestem* /nie jestem* pracownikiem Banku Spółdzielczego Rzemiosła w Radomiu
2) jestem* /nie jestem* członkiem Zarządu lub Rady Banku Spółdzielczego Rzemiosła w
Radomiu
3) jestem* /nie jestem* członkiem Banku Spółdzielczego Rzemiosła w Radomiu
Ponadto następujące podmioty lub osoby są powiązane ze mną kapitałowo lub organizacyjnie
i są*/ nie* są członkami Banku Spółdzielczego Rzemiosła w Radomiu
...........................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………...
3
Upoważniam Bank Spółdzielczy Rzemiosła w Radomiu do sprawdzenia wiarygodności danych
zawartych we wniosku i załączonych dokumentach.
Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 § 1 Kodeksu
karnego, że informacje podane w tym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym.
/Dane osobowe, zawarte w niniejszym zleceniu, Bank Spółdzielczy Rzemiosła w Radomiu
będzie przetwarzać wyłącznie w celu zawarcia i realizacji przedmiotowej transakcji i nie będzie
udostępniać innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ich ujawnienia
przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (tekst jednolity Dz. U.
z 2002 r. Nr 72, poz. 665 z późn. zm.), oraz innych przepisach powszechnie obowiązujących.
Bank informuje niniejszym o prawie osoby udostępniającej swoje dane do wglądu do danych
oraz ich poprawiania zgodnie z art. 32-35 ustawy o ochronie danych osobowych. Dane zostały
podane dobrowolnie.
.
1
......................................................
...........................................................
(miejscowość, data)
(pieczęć firmowa oraz podpisy osób
reprezentujących Zleceniodawcę)
Załączniki:
1) dokumenty niezbędne do dokonania oceny zdolności kredytowej Zleceniodawcy2
......................................................................................................................................................
2) dokument będący podstawą udzielania gwarancji
......................................................................................................................................................
3) kopia pozwolenia przywozu * / wywozu * przedmiotowego towaru * / usługi * lub
indywidualnego zezwolenia dewizowego *
4) dokumenty dotyczące proponowanych form zabezpieczenia
......................................................................................................................................................
5) inne
........ .............................................................................................................................................
* niepotrzebne skreślić
1
2
dotyczy jedynie osób fizycznych
Nie dotyczy zlecenia udzielenia gwarancji w linii gwarancji wadialnych
4
DECYZJA :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………., dnia ………………….
……………………………………………
(pieczątka i podpisy osób podejmujących decyzję)
Informację ustną o decyzji przyjąłem :
…………………………………........
(data i podpis)
5