Pełnomocnictwo przeniesienia rachunku

PEŁNOMOCNICTWO DLA BANKU W CELU REALIZACJI CZYNNOŚCI PRZENIESIENIA RACHUNKU
OSZCZĘDNOŚCIOW0-ROZLICZENIOWEGO DO VOLKSWAGEN BANK POLSKA S.A.
PEŁNOMOCNICTWO
Data złożenia pełnomocnictwa
Miejsce złożenia pełnomocnictwa
Na podstawie art. 98 ust. 1 kc oraz art. 104 ust. 3 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe
(tj. Dz. U. z 2002 r., Nr 71, poz. 665) udzielam Volkswagen Bank Polska S.A. pełnomocnictwa
do wykonywania w moim imieniu wszystkich czynności prawnych i faktycznych związanych
z realizacją procesu przeniesienia rachunku oszczędnościowo-rozliczeniowego prowadzonego w Banku
do Volkswagen Bank Polska S.A., i/ lub usług płatniczych powiązanych z tym rachunkiem
na polskim rynku bankowym.
Informacja niezbędna do dokonania ww. czynności zawiera formularz, stanowiący załącznik do niniejszego pełnomocnictwa.
Podpis Posiadacza
zgodny z kartą wzorów podpisu w banku, z którego przenoszony jest rachunek.
od nazwą Volkswagen Financial Services oferowane są usługi bankowe (przez Volkswagen Bank Polska S.A.), usługi leasingowe i mobilność (przez Volkswagen Leasing GmbH Sp. z o.o.
P
Oddział w Polsce) oraz usługi ubezpieczeniowe (przez Volkswagen Bank Polska S.A. oraz Volkswagen Serwis Ubezpieczeniowy Sp. z o.o. działające jako agenci ubezpieczeniowi).
26 02 1115
1/6
VOLKSWAGEN BANK POLSKA S.A.
Rondo ONZ 1, 00-124 Warszawa
WNIOSEK O PRZENIESIENIE RACHUNKU / USŁUG PŁATNICZYCH
1. Dane Klienta wnioskującego o przeniesienie:
Imię
PESEL (dotyczy tylko obywateli polskich)
Nazwisko
Seria i numer dowodu osobistego
Rodzaj, seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, którym Klient legitymował się w dotychczasowym banku
Adres zamieszkania
Adres do korespondencji
Numer telefonu kontaktowego
Adres e-mail
2. Dane dotychczasowego banku:
Nazwa banku
Nazwa i adres oddziału
3. Przedmiot i zakres przeniesienia:
Rachunek oszczędnościowo-rozliczeniowy A
Rachunek oszczędnościowo-rozliczeniowy B
Zamknięcie rachunku z zachowaniem umownego terminu wypowiedzenia:
B
Przeniesienia wszystkich stałych zleceń: A
Przeniesienia wszystkich poleceń zapłaty: A
Przeniesienia salda rachunku:
A
B
A
B
B
Jeśli chcesz przenieść tylko wybrane usługi płatnicze, opisz je poniżej:
1. Usługa płatnicza stałego zlecenia
A
B Rachunek Rachunek
Nazwa i adres odbiorcy
Numer rachunku odbiorcy
Tytuł
Kwota
Częstotliwość co
miesiąc/ dzień**
Data zakończenia (dd-mm-rr)
Data, do której przenoszona usługa ma być realizowana przez dotychczasowy bank (dd-mm-rrrr) Data, od której przenoszona usługa ma być realizowana przez Volkswagen Bank Polska S.A. (dd-mm-rrrr) *
* Nie wcześniej niż w terminie 30 dni po dacie, do której przenoszone usługi mają być realizowane przez dotychczasowy bank.
** Niepotrzebne skreślić
od nazwą Volkswagen Financial Services oferowane są usługi bankowe (przez Volkswagen Bank Polska S.A.), usługi leasingowe i mobilność (przez Volkswagen Leasing GmbH Sp. z o.o.
P
Oddział w Polsce) oraz usługi ubezpieczeniowe (przez Volkswagen Bank Polska S.A. oraz Volkswagen Serwis Ubezpieczeniowy Sp. z o.o. działające jako agenci ubezpieczeniowi).
26 02 1115
2/6
VOLKSWAGEN BANK POLSKA S.A.
Rondo ONZ 1, 00-124 Warszawa
2. Usługa płatnicza stałego zlecenia
A
B Rachunek Rachunek
Nazwa i adres odbiorcy
Numer rachunku odbiorcy
Tytuł
Kwota
Częstotliwość co
miesiąc/ dzień**
Data zakończenia (dd-mm-rr)
Data, do której przenoszona usługa ma być realizowana przez dotychczasowy bank (dd-mm-rrrr) Data, od której przenoszona usługa ma być realizowana przez Volkswagen Bank Polska S.A. (dd-mm-rrrr) *
3. Usługa płatnicza stałego zlecenia
A
B Rachunek Rachunek
Nazwa i adres odbiorcy
Numer rachunku odbiorcy
Tytuł
Kwota
Częstotliwość co
miesiąc/ dzień**
Data zakończenia (dd-mm-rr)
Data, do której przenoszona usługa ma być realizowana przez dotychczasowy bank (dd-mm-rrrr) Data, od której przenoszona usługa ma być realizowana przez Volkswagen Bank Polska S.A. (dd-mm-rrrr) *
4. Usługa płatnicza stałego zlecenia
A
B Rachunek Rachunek
Nazwa i adres odbiorcy
Numer rachunku odbiorcy
Tytuł
Kwota
Częstotliwość co
miesiąc/ dzień**
Data zakończenia (dd-mm-rr)
Data, do której przenoszona usługa ma być realizowana przez dotychczasowy bank (dd-mm-rrrr) Data, od której przenoszona usługa ma być realizowana przez Volkswagen Bank Polska S.A. (dd-mm-rrrr) *
5. Usługa płatnicza stałego zlecenia
A
B Rachunek Rachunek
Nazwa i adres odbiorcy
Numer rachunku odbiorcy
Tytuł
Kwota
Częstotliwość co
miesiąc/ dzień**
Data zakończenia (dd-mm-rr)
Data, do której przenoszona usługa ma być realizowana przez dotychczasowy bank (dd-mm-rrrr) Data, od której przenoszona usługa ma być realizowana przez Volkswagen Bank Polska S.A. (dd-mm-rrrr) *
* Nie wcześniej niż w terminie 30 dni po dacie, do której przenoszone usługi mają być realizowane przez dotychczasowy bank.
** Niepotrzebne skreślić
26 02 1115
str.3
VOLKSWAGEN BANK POLSKA S.A.
Rondo ONZ 1, 00-124 Warszawa
6. Usługa płatnicza stałego zlecenia
A
B Rachunek Rachunek
Nazwa i adres odbiorcy
Numer rachunku odbiorcy
Tytuł
Kwota
Częstotliwość co
miesiąc/ dzień**
Data zakończenia (dd-mm-rr)
Data, do której przenoszona usługa ma być realizowana przez dotychczasowy bank (dd-mm-rrrr) Data, od której przenoszona usługa ma być realizowana przez Volkswagen Bank Polska S.A. (dd-mm-rrrr) *
7. Usługa płatnicza stałego zlecenia
A
B Rachunek Rachunek
Nazwa i adres odbiorcy
Numer rachunku odbiorcy
Tytuł
Kwota
Częstotliwość co
miesiąc/ dzień**
Data zakończenia (dd-mm-rr)
Data, do której przenoszona usługa ma być realizowana przez dotychczasowy bank (dd-mm-rrrr) Data, od której przenoszona usługa ma być realizowana przez Volkswagen Bank Polska S.A. (dd-mm-rrrr) *
8. Usługa płatnicza stałego zlecenia
A
B Rachunek Rachunek
Nazwa i adres odbiorcy
Numer rachunku odbiorcy
Tytuł
Kwota
Częstotliwość co
miesiąc/ dzień**
Data zakończenia (dd-mm-rr)
Data, do której przenoszona usługa ma być realizowana przez dotychczasowy bank (dd-mm-rrrr) Data, od której przenoszona usługa ma być realizowana przez Volkswagen Bank Polska S.A. (dd-mm-rrrr) *
9. Usługa płatnicza stałego zlecenia
A
B Rachunek Rachunek
Nazwa i adres odbiorcy
Numer rachunku odbiorcy
Tytuł
Kwota
Częstotliwość co
miesiąc/ dzień**
Data zakończenia (dd-mm-rr)
Data, do której przenoszona usługa ma być realizowana przez dotychczasowy bank (dd-mm-rrrr) Data, od której przenoszona usługa ma być realizowana przez Volkswagen Bank Polska S.A. (dd-mm-rrrr) *
* Nie wcześniej niż w terminie 30 dni po dacie, do której przenoszone usługi mają być realizowane przez dotychczasowy bank.
** Niepotrzebne skreślić
26 02 1115
str.4
VOLKSWAGEN BANK POLSKA S.A.
Rondo ONZ 1, 00-124 Warszawa
10. Usługa płatnicza stałego zlecenia
A
B Rachunek Rachunek
Nazwa i adres odbiorcy
Numer rachunku odbiorcy
Tytuł
Kwota
Częstotliwość co
miesiąc/ dzień**
Data zakończenia (dd-mm-rr)
Data, do której przenoszona usługa ma być realizowana przez dotychczasowy bank (dd-mm-rrrr) Data, od której przenoszona usługa ma być realizowana przez Volkswagen Bank Polska S.A. (dd-mm-rrrr) *
1. Usługa płatnicza polecenia zapłaty
A
B Rachunek Rachunek
Nazwa i adres wierzyciela
Identyfikator wierzyciela (NIP/NIW)
Numer rachunku wierzyciela/ beneficjenta
Data, do której przenoszona usługa ma być realizowana przez dotychczasowy bank (dd-mm-rrrr) Data, od której przenoszona usługa ma być realizowana przez Volkswagen Bank Polska S.A. (dd-mm-rrrr) *
2. Usługa płatnicza polecenia zapłaty
A
B Rachunek Rachunek
Nazwa i adres wierzyciela
Identyfikator wierzyciela (NIP/NIW)
Numer rachunku wierzyciela/ beneficjenta
Data, do której przenoszona usługa ma być realizowana przez dotychczasowy bank (dd-mm-rrrr) Data, od której przenoszona usługa ma być realizowana przez Volkswagen Bank Polska S.A. (dd-mm-rrrr) *
3. Usługa płatnicza polecenia zapłaty
A
B Rachunek Rachunek
Nazwa i adres wierzyciela
Identyfikator wierzyciela (NIP/NIW)
Numer rachunku wierzyciela/ beneficjenta
Data, do której przenoszona usługa ma być realizowana przez dotychczasowy bank (dd-mm-rrrr) Data, od której przenoszona usługa ma być realizowana przez Volkswagen Bank Polska S.A. (dd-mm-rrrr) *
4. Usługa płatnicza polecenia zapłaty
A
B Rachunek Rachunek
Nazwa i adres wierzyciela
Identyfikator wierzyciela (NIP/NIW)
Numer rachunku wierzyciela/ beneficjenta
Data, do której przenoszona usługa ma być realizowana przez dotychczasowy bank (dd-mm-rrrr) Data, od której przenoszona usługa ma być realizowana przez Volkswagen Bank Polska S.A. (dd-mm-rrrr) *
* Nie wcześniej niż w terminie 30 dni po dacie, do której przenoszone usługi mają być realizowane przez dotychczasowy bank.
** Niepotrzebne skreślić
26 02 1115
str.5
VOLKSWAGEN BANK POLSKA S.A.
Rondo ONZ 1, 00-124 Warszawa
5. Usługa płatnicza polecenia zapłaty
A
B Rachunek Rachunek
Nazwa i adres wierzyciela
Identyfikator wierzyciela (NIP/NIW)
Numer rachunku wierzyciela/ beneficjenta
Data, do której przenoszona usługa ma być realizowana przez dotychczasowy bank (dd-mm-rrrr) Data, od której przenoszona usługa ma być realizowana przez Volkswagen Bank Polska S.A. (dd-mm-rrrr) *
4. Instytucje, które mają zostać powiadomione o zmianie rachunku bankowego przez Klienta**
(dd-mm-rr)
Nazwa i adres instytucjiData, od której instytucja może kierować
przelewy na konto Volkswagen Bank Polska S.A.
(dd-mm-rr)
Nazwa i adres instytucjiData, od której instytucja może kierować
przelewy na konto Volkswagen Bank Polska S.A.
(dd-mm-rr)
Nazwa i adres instytucjiData, od której instytucja może kierować
przelewy na konto Volkswagen Bank Polska S.A.
(dd-mm-rr)
Nazwa i adres instytucjiData, od której instytucja może kierować
przelewy na konto Volkswagen Bank Polska S.A.
(dd-mm-rr)
Nazwa i adres instytucjiData, od której instytucja może kierować
przelewy na konto Volkswagen Bank Polska S.A.
(dd-mm-rr)
Nazwa i adres instytucjiData, od której instytucja może kierować
przelewy na konto Volkswagen Bank Polska S.A.
(dd-mm-rr)
Nazwa i adres instytucjiData, od której instytucja może kierować
przelewy na konto Volkswagen Bank Polska S.A.
(dd-mm-rr)
Nazwa i adres instytucjiData, od której instytucja może kierować
przelewy na konto Volkswagen Bank Polska S.A.
5. Data i podpis Klienta
Miejscowość
datapodpis Posiadacza zgodny z kartą wzorów podpisów w banku
z którego przenoszony hest rachunek
Miejscowość
datapodpis Posiadacza zgodny z kartą wzorów podpisów
Volkswagen Bank Polska S.A.
Miejscowość
data
!
podpis i pieczątka funkcyjna pracownika Volkswagen Bank Polska S.A.
* Nie wcześniej niż w terminie 30 dni po dacie, do której przenoszone usługi mają być realizowane przez dotychczasowy bank.
** Niepotrzebne skreślić
26 02 1115
str.6
VOLKSWAGEN BANK POLSKA S.A.
Rondo ONZ 1, 00-124 Warszawa