Znaczenie przebiegu porodu i wczesnego kontaktu matki z

Znaczenie przebiegu porodu i wczesnego kontaktu matki z

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 3, zeszyt 4, 282-289, 2010
Znaczenie przebiegu porodu i wczesnego kontaktu
matki z dzieckiem dla rozwoju przywiązania
JOANNA LESSING-PERNAK
Streszczenie
Praca podejmuje problem znaczenia przebiegu porodu, w tym stosowanych interwencji medycznych dla stanu psychicznego matki
i dziecka po porodzie oraz ich wzajemnej zdolności i gotowości do nawiązania więzi. Za znaczące dla regulacji hormonalnej procesu
porodowego i związane z prawdopodobnymi konsekwencjami na płaszczyźnie funkcjonowania psychicznego matki i dziecka uznano:
indukcję i stymulację oksytocynową, znieczulanie metodami farmakologicznymi oraz znaczenie zakończenia ciąży poprzez poród
fizjologiczny versus poród operacyjny. Dodatkowo za istotny uznano prawidłowo przeprowadzony kontakt skóra do skóry (STS)
matki z dzieckiem po porodzie. W badaniach wzięło udział 56 diad matka-dziecko. 10% badanych kobiet urodziło bez interwencji
medycznych w pierwszym i drugim okresie porodu, a tylko 3% spośród nich, miała zapewniony zgodny ze standardami WHO kontakt
z dzieckiem. Badania wykazały, że u kobiet i niemowląt, u których stosowano interwencje medyczne i pierwszy kontakt nie miał
prawidłowego charakteru, statystycznie istotnie częściej występowały objawy wskazujące na zaburzenia więzi. U niemowląt częściej
pojawiały się kłopoty z zasypianiem, spokojnym snem, karmieniem oraz kolki, a u matek dojmujące poczucie niekompetencji, nieradzenia sobie i przytłoczenia pełnieniem funkcji macierzyńskiej oraz zdecydowanie niższa satysfakcja z porodu i gotowość do urodzenia kolejnego dziecka.
Słowa kluczowe: poród, więź, wczesny kontakt „skóra do skóry”
Wstęp
Prezentowany w artykule raport jest fragmentem większych badań, dotyczących znaczenia okresu okołoporodowego dla funkcjonowania psychicznego matki i związanego
z nim rozwoju dziecka. Trudności występujące w obszarze
inicjacji macierzyństwa, zarówno po stronie matki, jak i
dziecka, wiązać się mogą z trudnościami w kształtowaniu
się prawidłowego przywiązania. A to w myśl współczesnych teorii więzi wpływać może na nieprawidłowy rozwój
u dzieci [1]. Problematyka ta wpisuje się też w obszar badań z zakresu wpływu okresu pierwotnego na stan zdrowia człowieka w ciągu całego życia (primal health) [2].
Naturalny przebieg porodu wraz z całym misternym
mechanizmem regulacji hormonalnej jest biologicznym
procesem przygotowującym ciało i psychikę matki oraz
dziecka do podjęcia nowych ról [3]. Adaptacja do macierzyństwa i samopoczucie kobiet w połogu zależy od wielu
różnych czynników: od przebiegu porodu i zastosowania
lub zaniechania stosownych procedur medycznych, ale
również od czynników psychicznych matki, takich jak nastawienie, percepcja i ocena porodu oraz macierzyństwa
przez kobietę [4].
Literatura przedmiotu najczęściej podkreśla udział
czterech podstawowych grup hormonów. Pierwszy z nich
to oksytocyna, zwana hormonem miłości, pojawiająca się
zawsze wtedy i tam, gdy ludzie odczuwają i dzielą się
miłością. Oksytocyna jest produkowana w mózgu, w części
zwanej podwzgórzem, a przechowywana jest w tylnej
części przysadki mózgowej – głównym gruczole dokrew-
nym, skąd jest pulsacyjnie wydzielana. Ma udział w całej
prokreacji – pojawia się już podczas męskiego i żeńskiego
orgazmu, odpowiadając za uwalnianie przez mężczyznę
i wchłanianie przez kobietę nasienia. Potem wydzielana
jest w czasie całej ciąży, by podczas porodu osiągnąć swoje szczytowe stężenia. Odpowiada za skurcze macicy, odruch wypierania dziecka, wyrzutu łożyska, a potem za
odruch uwalniania pokarmu z piersi matki. Sekrecja oksytocyny w organizmie kobiety w czasie porodu przebiega
najlepiej, gdy jest ciepło, ciemno i cicho. Syntetyczna oksytocyna, służąca do indukcji i stymulacji porodu, nie
przenika bariery krew-mózg, a zatem nie wywołuje całego
procesu przemiany w mózgu i umyśle kobiety [5]. Badacze wiążą zaburzenia wydzielania oksytocyny ze schorzeniami takimi jak schizofrenia [6], autyzm [7], choroby
układu krążenia [8] czy uzależnienie od narkotyków [9].
Sugerują też, że oksytocyna może wzmagać antydepresyjne działanie leków [10].
Endorfiny i beta-endorfiny, naturalnie odpowiedzialne
za odczuwanie przyjemności i redukcję bólu, są podobne
do używanej w porodzie petydyny (Dolargan, Dolcontral),
morfiny i heroiny, oddziaływają na te same receptory
w mózgu. Podobnie jak oksytocyna są wydzielane przez
przysadkę mózgową i osiągają wysoki poziom w trakcie
stosunku seksualnego, ciąży, porodu i karmienia piersią.
Są one hormonami stresu, mają silne działanie znieczulające i zmieniające stan świadomości, tak potrzebny do
niezakłóconego przebiegu porodu. Są odpowiedzialne za
Katedra Psychologii Klinicznej, Instytut Psychologii, Uniwersytet Kazimierza Wielkiego w Bydgoszczy
Znaczenie przebiegu porodu i wczesnego kontaktu matki z dzieckiem dla rozwoju przywiązania
naturalne zjawisko współuzależnienia się od partnera interakcji, co w sytuacji pierwszego kontaktu matki z dzieckiem po porodzie wydaje się niezwykle istotne dla tworzenia się więzi [11].
Kolejna grupa to katecholaminy: adrenalina i noradrenalina produkowane przez gruczoł nadnerczy, tzw. hormony walki albo ucieczki. W pierwszej fazie porodu najczęściej wydzielane są w sytuacji przybycia kobiety do
szpitala, w wyniku stresu wywołanego zwyczajowymi procedurami medycznymi: wywiadem, badaniem wewnętrznym. Adrenalina blokuje produkcję oksytocyny, przez
co zwalnia lub wstrzymuje się postęp porodu, który dostosowany jest do fizjologicznego, jak i psychologicznego
poziomu stresu [12]. Katecholaminy wpływają na redukcję
dopływu krwi do macicy i łożyska, a przez to i do dziecka.
Ma to znaczenie dla ssaków rodzących w naturalnym
środowisku, gdzie pojawiające się zagrożenie może wyzwolić reakcję walki lub ucieczki, wstrzymując poród i przekierowując krew do głównych grup mięśni, aby matka mogła zbiec w bezpieczne miejsce. I co również istotne, katecholaminy pełnią niezwykle ważną funkcję, w późniejszych zachowaniach opiekuńczych i ochraniających potomstwo. Wysoki ich poziom u ludzi jest odpowiedzialny
za przedłużający się poród oraz zaburzenia w tętnie
dziecka (wskaźnik stresu, jaki przeżywa dziecko) [13].
Ostatni hormon to prolaktyna – hormon macierzyństwa, odpowiedzialny za proces laktacji. Wywołuje uczucie poddania i zależności, sprawia że dla matki potrzeby
dziecka stają się priorytetowe [14].
Wszystkie cztery grupy hormonów wytwarzane są zarówno w organizmie matki, jak i dziecka, w naturalny sposób kształtują przebieg porodu i mają wpływ zarówno na
zdolność matki do sprawowania opieki nad dzieckiem po
porodzie, jak i na zdolność dziecka do adaptacji w nowych
warunkach.
Z badań na ssakach dysponujemy wiedzą, że interwencje medyczne w okresie okołoporodowym, polegające
na stosowaniu indukcji i stymulacji oksytocyną [15], farmakologicznych znieczuleń [16], zastosowanie cesarskiego
cięcia [17] czy nawet samo stresowanie samicy, w znaczącym stopniu zaburzają przebieg porodu. A także mają
negatywny wpływ na późniejszą relację matek z dziećmi,
które w ogromnym procencie odrzucają nowonarodzone
dziecko, a nawet bywają wobec niego agresywne [18].
Na szczególną uwagę zasługuje fakt, iż współcześnie
odsetek porodów, w których naturalny, hormonalny przebieg nie jest zakłócany poprzez interwencje medyczne, jest
niezwykle niski i dotyczy w zasadzie tylko samoistnych,
szybko rozwijających się akcji porodowych. W zasadzie
obowiązującym obecnie w polskich szpitalach standardem
medycznym jest indukowanie porodu czy stymulowanie
skurczów macicy za pomocą syntetycznej oksytocyny,
podawanie środków znieczulających, których wpływ na
283
naturalną sekrecję hormonów jest bezsprzeczny, a także
inne interwencje medyczne, które w sposób pośredni mogą zakłócać proces naturalnej biologicznej transformacji
przygotowującej organizm kobiety i dziecka do nowej roli.
Coraz więcej obecnie wiemy na temat neurohormonalnych mechanizmów warunkujących i kształtujących
przywiązanie, które odgrywa istotną rolę w rozwoju dziecka oraz stanowi także istotny element w spostrzeganiu
i ocenie macierzyństwa przez kobietę [19].
M. Klaus i J. Kennell z Cleveland na podstawie swych
klasycznych badań uznają, iż kluczowym momentem procesu tworzenia więzi może być u człowieka pierwszy kontakt skóra do skóry tuż po porodzie [20], choć wielu autorów wyklucza u człowieka zjawisko wdrukowania opisane przez Lorenza u ptaków. Jednak istnienie podobnych
mechanizmów, niemających wprawdzie znamion momentu krytycznego w rozwoju więzi, może mieć miejsce. Wiadomo, że występowanie poporodowych zaburzeń emocjonalnych u matki wpływa na późniejszy rozwój dziecka
i można to zjawisko interpretować w kategoriach patologizacji podstawowych mechanizmów przywiązaniowych
[21]. Matka nieszczęśliwa, pogrążona w depresji nie jest w
stanie uczestniczyć aktywnie i zaspokajać potrzeb swego
dziecka. Skoncentrowana na swoim cierpieniu nie jest zdolna do odzwierciedlania i kontenerowania emocji dziecka.
W wyniku trudności zarówno po stronie matki, jak i dziecka, w tworzeniu prawidłowego przywiązania, dochodzi
do powstawania różnorodnych mechanizmów, mających
swoje neuronalne podstawy. Działanie tych mechanizmów
ma związek z zaburzeniami rozwoju psychomotorycznego,
emocjonalnego, społecznego i poznawczego, a w konsekwencji prowadzi do powstawania patologii u dzieci [22].
Mary Ainsworth [23] w toku swych badań eksperymentalnych polegających na wprowadzeniu 18-miesięcznego dziecka wraz z matką do pokoju, następnie, poproszeniu matki o opuszczenie pokoju i powrót po kilku minutach wyodrębniła cztery modele zachowań przywiązaniowych dzieci i matek. Każdy z nich jest implikacją pewnej ścieżki rozwoju. I poza pierwszym – bezpiecznym,
wszystkie pozostałe wiążą się ze zwiększonym ryzykiem
powstawania psychopatologii dziecięcej.
Styl bezpieczny przywiązania, charakteryzuje się postawą dziecka opartą na poczuciu swobody i czerpaniu poczucia bezpieczeństwa z relacji z matką, pozwalającą na
eksploracje otoczenia. A gdy matka opuszcza pomieszczenie dziecko wykazuje lekki niepokój, wycofuje się z eksploracji, by po powrocie matki szybko odzyskać spokój
i powrócić do przerwanej aktywności. Styl lękowo-ambiwalentny, który objawia się zaangażowaniem zbyt silnym
o sprzecznym charakterze nie dającym dziecku bezpiecznej bazy. Najczęściej dzieci takie po wejściu do nowego
środowiska trzymają się kurczowo swojego opiekuna, po
jego wyjściu dramatycznie sygnalizują niepokój, natomiast
284
J. Lessing-Pernak
po powrocie nie znajdują ukojenia w jego obecności. Styl
lękowo-unikowy, charakteryzuje się unikaniem i ignorowaniem opiekuna, we wszystkich fazach eksperymentu. Dziecko nie szuka wsparcia w relacji z rodzicem, ani w chwili wejścia do nowego pokoju, ani nie przejawia niepokoju, czasami
nawet zainteresowania, gdy opiekun opuszcza pokój, nie
nawiązuje też relacji po powrocie opiekuna. Styl zdezorientowany – zdezorganizowany jest predykatorem
najcięższych form patologii u dzieci. Obejmuje on wszystkie niesklasyfikowane powyżej modele zachowań, których mechanizmy są niezintegrowane i niekonsekwentne.
Celem przeprowadzonych i prezentowanych poniżej
badań jest sprawdzenie, czy interwencje medyczne podczas porodu takie jak: znieczulenie, indukcja i stymulacja
oksytocynowa i sposób zakończenia ciąży przez cesarskie
cięcie (cc) versus poród fizjologiczny (sn) oraz przebieg
pierwszego kontaktu różnicują w istotny sposób diady:
matka-noworodek w rozwoju więzi i mają związek z przeżywaniem trudności w okresie poporodowym.
Interesujący staje się zatem wpływ różnych praktyk
okołoporodowych na funkcjonowanie psychiczne matek
i dzieci, ale również na ich możliwości do kompensowania
trudności powstałych na tym gruncie, a także psychologiczne konsekwencje zaistnienia pierwszego kontaktu
versus separacji [24].
Materiał i metoda
Prezentowane badania zostały przeprowadzone
w 2010 roku w Katedrze Psychologii Klinicznej Uniwersytetu Kazimierza Wielkiego w Bydgoszczy w oparciu o działalność kliniczno-dydaktyczną Akademickiego Centrum Pomocy Psychologicznej, działającego przy Katedrze, a także
w ramach seminarium monograficzno-empirycznego, poświęconego psychologicznym aspektom wczesnego macierzyństwa, a w szczególności dzięki dużemu zaangażowaniu studentów psychologii studiów niestacjonarnych rocznika 2007. Kontakt z badanymi mamami uzyskaliśmy także
dzięki uprzejmości bydgoskiej Szkoły Łagodnego Rodzenia, prowadzonej przez p. mgr Justynę Prucnal. Wszystkie
osoby badane wyraziły zgodę na udział w badaniach i wykorzystanie uzyskanych informacji do celów naukowych.
Dobór grupy badawczej odbywał się metodą kuli śniegowej i miał charakter kryterialny. Kryterium stanowiło posiadanie dziecka w wieku do 5 lat. Grupę badawczą stanowiło 56 diad matka-dziecko. Kobiety w wieku od 23 do
45 lat były matkami dzieci w wieku od 9 miesięcy do 5 lat.
Grupa ta była reprezentatywna pod względem zamiesz-
kania: 43% badanych zamieszkiwało na terenach wiejskich,
36% w miastach do 50 tys. mieszkańców i 21% w większych
miastach. Poziom wykształcenia badanych kobiet również
był reprezentatywny dla populacji polskiej: osoby z wyższym wykształceniem stanowiły 17%, ze średnim 51%
i z zawodowym pozostałe 32%. Kobiety żyjące w związkach małżeńskich stanowiły 86% badanej grupy, pozostałe
kobiety miały stałych partnerów, którzy byli ojcami ich
dzieci. Badanie było jednorazowe. A w części dotyczącej
subiektywnej oceny porodu i stanu poporodowego miało
charakter retrospektywny. Zastosowano następujące metody badawcze:
1) analizę wypisu szpitalnego i książeczki zdrowia dziecka,
2) ustrukturalizowany wywiad kliniczny,
3) usystematyzowaną obserwację kliniczną, opartą o zmodyfikowaną eksperymentalną procedurę Sytuacji Obcej (Strange Situation) Mary Ainsworth,
4) ocenę na Skali Ogólnej Relacji Rodzic-Dziecko [25],
5) listę problemów w relacji [26].
Analizę statystyczną przeprowadzono za pomocą programu Statistika 9.0, stosując do analizy test t-studenta dla
prób niezależnych względem grup. Zmienne grupujące
stanowiły kolejno: znieczulenie farmakologiczne, indukcja
i stymulacja oksytocynowa porodu, sposób zakończenia
ciąży przez poród fizjologiczny (sn) versus operacyjny (cc)
oraz wczesny kontakt matki z dzieckiem po porodzie.
Wyniki
Dane ogólne
Dane z wypisów i wywiadów z kobietami pozwalają
szacować, że 48% kobiet otrzymało znieczulenie w różnej
formie, w tym też jest 18% grupa rodząca operacyjnie. Syntetyczną oksytocynę podano grupie 42% kobiet. Spośród
wszystkich badanych aż 46% miało zapewniony, zgodny ze
standardami WHO, wczesny kontakt z dzieckiem.
Natomiast tylko 10% kobiet odbyło pierwszy i drugi
okres porodu bez interwencji medycznych: takich jak epizjotomia, amniotomia, masaż szyjki macicy, indukcja czy
stymulacja syntetyczną oksytocyną i farmakologicze znieczulenia. A tylko u 3% z nich poród był dodatkowo
uwieńczony utuleniem dziecka – nieprzerywanym kontaktem skóra do skóry przez przynajmniej 1 godzinę.
Podanie znieczulenia podczas porodu a rodzaj przywiązania między matką i dzieckiem oraz inne cechy tej relacji
Kobiety, którym podano znieczulenie (Grupa 1:1) istotnie statystycznie rzadziej podejmowały karmienie piersią.
Znieczulenie podczas porodu a karmienie piersią
średnia 1 średnia 0
Kar. pier.
0,25
0,67
t
df
p
–2,3
26
0,02
N
N
ważnych 1
ważnych 0
odch.
std 1
odch.
std 0
F wariancje
16
12
0,44
0,49
1,21
iloraz
p wariancje
0,71
285
Znaczenie przebiegu porodu i wczesnego kontaktu matki z dzieckiem dla rozwoju przywiązania
I karmiły swoje dzieci zdecydowanie krócej, bo przeciętnie niespełna 6 miesięcy, w porównaniu z kobietami,
które rodziły bez znieczulenia (Grupa 2 : 0).
W poniższych tabelach w kolumnach zastosowano następujące oznaczenia: średnia 1 – średnia wyników grupy 1,
(kobiet, którym podano znieczulenie); średnia 0 – średnia
wyników grupy 2, (kobiet, które rodziły bez znieczulenia);
t – wynik t studenta; df – stopnie swobody; p – poziom
istotności statystycznej; N ważnych 1 – liczba uwzględnio-
nych wyników grupy znieczulanej; N ważnych 0 – liczb
uwzględnionych wyników grupy bez znieczulenia; odch.
std 1 – odchylenie standardowe w grupie kobiet znieczulonych; odch std. 0 – odchylenie standardowe w grupie
kobiet rodzących bez znieczulenia, iloraz F wariancje –
test proporcji wariancji Fishera, badający istotność różnic
między wariancjami; p wariancje – poziom istotności
różnic wariancji.
Znieczulenie podczas porodu a długość karmienia piersią
Il. karm.
średnia 1
średnia 0
t
df
p
5,81
10,55
–3,2
54
0,00
N
N
ważnych 1
ważnych 0
odch.
std 1
odch.
std 0
F wariancje
27
29
5,29
5,68
1,15
iloraz
p wariancje
0,72
Rzadziej też odczuwały satysfakcje z macierzyństwa.
Znieczulenie podczas porodu a satysfakcja z macierzyństwa
t
średnia 1 średnia 0
Satysf.
0,60
0,86
df
p
–2,25 52 0,02
N
N
ważnych 1
ważnych 0
odch.
std 1
odch.
std 0
F wariancje
25
29
0,50
0,35
2,03
iloraz
p wariancje
0,07
I częściej traktowały macierzyństwo jako ogromne obciążenie i nadmierny wysiłek.
Znieczulenie podczas porodu a poczucie obciążenia po porodzie
Wysiłek
średnia 1
średnia 0
t
df
p
3,44
2,24
3,52
54
0,00
ważnych 1
N
ważnych 0
N
odch.
std 1
odch.
std 0
F wariancje
27
29
1,15
1,37
1,42
Prawidłowość i szybkość rozwoju psychomotorycznego
dzieci kobiet rodzących ze znieczuleniem i bez niego, nie
różnił się w istotny sposób. Jednak kobiety rodzące bez
iloraz
p wariancje
0,36
znieczulenia, częściej tworzyły ze swoimi dziećmi relacje
opartą na przywiązaniu bezpiecznym.
Znieczulenie podczas porodu a przywiązanie bezpieczne
Typ B
średnia 1
średnia 0
0,77
1,00
t
df
p
–2,82 54 0,00
N
N
ważnych 1
ważnych 0
odch.
std 1
odch.
std 0
F wariancje
27
29
0,42
0,00
0,00
iloraz
p wariancje
1,00
Natomiast rodzące ze znieczuleniem częściej tworzyły relację opartą o przywiązanie lękowo-unikowe
Znieczulenie podczas porodu a przywiązanie lękowo-unikowe
Typ C
Średnia 1
Średnia
0
t
df
p
0,14
0,00
2,20
54
0,03
N
N
ważnych 1
27
Zastosowanie oksytocyny podczas porodu a rodzaj przywiązania między matką i dzieckiem oraz inne cechy tej
relacji
Kolejnym czynnikiem, który został potraktowany jako
zmienna było podawanie syntetycznej oksytocyny w pierwszym okresie porodu. I tutaj wyniki nie potwierdzają hipotezy o jej możliwym wpływie na obniżenie funkcjono-
ważnych 0
odch.
std 1
odch.
std 0
iloraz
F wariancje
p wariancje
29
0,36
0,00
0,00
1,0
wania psychicznego matki po porodzie, zdolności do podjęcia karmienia, czy prawidłowej opieki nad dziećmi.
Forma zakończenia ciąży a rodzaj przywiązania pomiędzy
matką i dzieckiem oraz inne cechy tej relacji
Kobiety, które rodziły siłami natury (Grupa 2:0)
częściej w późniejszym okresie prezentowały w relacji ze
swoimi dziećmi bezpieczny styl przywiązania.
286
J. Lessing-Pernak
Poród siłami natury versus cesarskie cięcie a bezpieczny styl przywiązania
średnia 1
średnia 0
t
df
p
0,60
0,95
–3,56
53
0,00
Typ B
N
N
ważnych 1
ważnych 0
odch.
std 1
odch.
std 0
iloraz F
wariancje
p wariancje
10
45
0,51
0,20
6,13
0,00
Kobiety rodzące poprzez cesarskie cięcie częściej prezentowały w badaniu zmodyfikowaną procedurą sytuacji
obcej przywiązanie lękowo-ambiwalentne.
Poród sn versus cc a przywiązanie lękowo-ambiwalentne
Typ A
N
średnia 1
średnia 0
t
df
p
0,20
0,00
3,29
53
0,00
ważnych 1
ważnych 0
N
odch.
std 1
odch.
std 0
F wariancje
10
45
0,42
0,00
0,00
Przebieg pierwszego kontaktu a cechy relacji matki
z dzieckiem
Ostatnim czynnikiem branym pod uwagę, był pierwszy
kontakt matki z dzieckiem. Za prawidłowy i nie zakłócający kontinuum tworzenia się więzi między matką
iloraz
p wariancje
1,00
i dzieckiem uznaliśmy taki, który odbył się natychmiast po
porodzie i trwał nieprzerwanie przynajmniej przez jedną
godzinę. Matki, które miały zapewniony taki kontakt
(Grupa 2:1) istotnie częściej karmiły piersią swoje dzieci.
Przebieg pierwszego kontaktu matki z dzieckiem a karmienie piersią
Kar. pier.
średnia 0
średnia 1
t
df
p
0,30
0,75
–2,29
26
0,02
N
N
ważnych 0
ważnych 1
odch.
std 0
odch.
std 1
F wariancje
20
8
0,47
0,46
1,03
iloraz
p wariancje
1,00
I czyniły to dłużej.
Przebieg pierwszego kontaktu matki z dzieckiem a długość karmienia
N
średnia 0
średnia 1
t
df
p
5,3
11,69
–4,71
54
0,00
Il. karm.
ważnych 0
ważnych 1
N
odch.
std 0
odch.
std 1
F wariancje
30
26
4,65
5,49
1,39
iloraz
p wariancje
0,38
Częściej i w większym stopniu odczuwały satysfakcję z macierzyństwa.
Przebieg pierwszego kontaktu matki z dzieckiem a satysfakcja z macierzyństwa
Satysfakcja
N
średnia 0
średnia 1
t
df
p
0,53
1,00
–4,49
52
0,00
ważnych 0
ważnych 1
N
odch.
std 0
odch.
std 1
F wariancje
30
24
0,50
0,00
0,00
iloraz
p wariancje
1,00
Rzadziej dokarmiały swoje dzieci butelką.
Przebieg pierwszego kontaktu matki z dzieckiem a dokarmianie
Dokar.
średnia 0
średnia 1
t
df
p
0,69
0,27
3,12
46
0,00
ważnych 0
N
ważnych 1
N
odch.
std 0
odch.
std 1
F wariancje
26
22
0,47
0,45
1,06
iloraz
p wariancje
0,88
Rzadziej też skarżyły się na kolki u swoich dzieci.
Przebieg pierwszego kontaktu matki z dzieckiem a kolki u dzieci
Kolki
średnia 0
średnia 1
t
df
p
0,60
0,27
2,42
50
0,01
Ich dzieci w ich ocenie lepiej i spokojniej spały.
N
ważnych 0
ważnych 1
N
odch.
std 0
odch.
std 1
F wariancje
30
22
0,49
0,45
1,19
iloraz
p wariancje
0,68
287
Znaczenie przebiegu porodu i wczesnego kontaktu matki z dzieckiem dla rozwoju przywiązania
Przebieg pierwszego kontaktu matki z dzieckiem a spokojny sen
średnia 0
średnia 1
t
df
p
0,53
1,00
–4,49
52
0,00
Dobry sen
N
N
odch.
std 0
odch.
std 1
F wariancje
30
24
0,50
0,00
0,00
ważnych 0 ważnych 1
iloraz
p wariancje
1,00
Rzadziej miały problemy z samodzielnym zasypianiem.
Przebieg pierwszego kontaktu matki z dzieckiem a samodzielne zasypianie
Zasypia
N
średnia 0
średnia 1
t
df
p
0,33
0,00
3,54
54
0,00
ważnych 0
ważnych 1
N
odch.
std 0
odch.
std 1
F wariancje
30
26
0,47
0,00
0,00
iloraz
p wariancje
1,00
I przesypiały statystycznie więcej godzin w nocy w pierwszym okresie życia.
Przebieg pierwszego kontaktu matki z dzieckiem a długość snu w nocy
Godziny
średnia 0
średnia 1
t
df
p
4,33
6,25
–2,96
18
0,00
ważnych 0
ważnych 1
N
odch.
std 0
odch.
std 1
F wariancje
12
8
1,30
1,58
1,47
N
iloraz
p wariancje
0,54
Dzieci mające kontakt z matkami po porodzie statystycznie szybciej osiągały kolejne etapy rozwoju psychomotorycznego
takie jak samodzielne siadanie
Przebieg pierwszego kontaktu matki z dzieckiem a wiek samodzielnego siadania
średnia 0
średnia 1
t
df
p
6,7
5,7
2,3
46
0,02
Siada
N
N
ważnych 0
ważnych 1
odch.
std 0
odch.
std 1
F wariancje
26
22
1,6
1,4
1,2
iloraz
p wariancje
0,64
oraz chodzenie.
Przebieg pierwszego kontaktu matki z dzieckiem a wiek samodzielnego chodzenia
średnia 0
średnia 1
t
df
p
13
11,0
2,4
54
0,01
Chodzi
N
N
ważnych 0
ważnych 1
odch.
std 0
odch.
std 1
F wariancje
30
26
1,2
3,6
8,6
Przebieg pierwszego kontaktu odgrywał ogromną rolę w
wielu psychologicznych znamionach prawidłowego przywiązania, takich jak: spokojny sen, udane karmienie, czy
harmonijny rozwój. Nie okazał się jednak różnicujący
rodzaju przywiązania w ujęciu Mary Ainsworth.
Dyskusja
W badaniach podjęto analizę czterech grup czynników. Pierwszy z nich ogólnie określony jako znieczulenie,
stanowi niejednorodną grupę substancji, których działanie
jest zróżnicowane i może wywoływać różne konsekwencje
fizjologiczne i psychologiczne [27]. Biorąc pod uwagę dużą
moc różnicującą tego czynnika, należałoby rozszerzyć
możliwość kontroli poszczególnych związków farmakologicznych w kolejnych badaniach.
Niemniej interesujący jest fakt, że kobiety znieczulane
podczas porodu rzadziej tworzyły ze swoimi dziećmi bezpieczny styl przywiązania. Może się to wiązać ze stanem
iloraz
p wariancje
0,00
świadomości kobiety i dziecka po porodzie, z ich zdolnością do bycia partnerami w tej pierwszej interakcji w
momencie, kiedy oboje zostają pod wpływem substancji
odurzającej, a dziecko czasami wymaga intubacji czy resuscytacji. Często jeszcze stosowane są do znieczulania
pochodne opiatów, które w znacznym stopniu zaburzają
świadomość matki i dziecka, które po porodzie nie są zdolne do uważnego i zaangażowanego kontaktu [28]. Może to
tworzyć u umyśle dziecka obraz nieobecnej lub niedostępnej psychicznie matki, który trudno jest później przełamać. Przywiązanie lękowo-unikające, które częściej charakteryzowało dzieci matek znieczulanych podczas porodu, cechuje właśnie pewien rodzaj odrętwienia w kontakcie, zamrożenia uczuć – pewnego znieczulenia w relacji
wzajemnej.
Oksytocyna, która teoretycznie wydawała się istotna
w różnicowaniu pewnych objawów i mechanizmów psychicznych, ze względu na swój szeroko potwierdzony
288
J. Lessing-Pernak
udział w kształtowaniu się instynktu macierzyńskiego, w
badaniach nie przejawiła mocy różnicującej. Być może
wynika to z faktu, że jej zastosowanie jest bliskie 100% w
porodach fizjologicznych, gdyż nawet jeśli nie jest podana
w pierwszym okresie, to już w trzecim (na łożysko) praktycznie prawie zawsze. Niestety nie zawsze znajduje to
odzwierciedlenie w wypisach szpitalnych, na podstawie,
których zbierano dane, gdyż aktywny trzeci okres traktowany jest standardowo, a i kobiety rodzące nie zawsze
świadome są tej ingerencji.
Najważniejszy w badaniach okazał się prawidłowo
przeprowadzony pierwszy kontakt matki z dzieckiem po
porodzie [29]. Kobiety mające okazję go doświadczyć deklarowały mniejsze poczucie obciążenia i wysiłku związanego z pełnieniem obowiązków macierzyńskich. Jednocześnie ich dzieci lepiej spały i mniej płakały z powodu
dolegliwości brzusznych – kolek. Problemy ze snem i w
karmieniu są psychologicznymi wskaźnikami zaburzenia
więzi między matką i dzieckiem, co najczęściej implikuje
różnorodne zaburzenia psychiczne u dzieci. Jeśli dodatkowo wziąć pod uwagę fakt, że w grupie diad matka-dziecko, z doświadczeniem pierwszego kontaktu, styl przywiązania częściej miał charakter bezpieczny, czyli prawidłowy, a dodatkowo dzieci wykazywały szybsze tempo rozwoju, można zaryzykować hipotezę, że rozwój prawidłowego przywiązania, rozpoczyna się już w pierwszych
chwilach po narodzeniu i jest tym okresem w pewnym
stopniu zdeterminowany.
Zastanawiający jest wpływ wczesnej deprywacji kontaktu z matką w wymiarze populacyjnym. Trzeba zauważyć, że obecnie rodzące kobiety pochodzą z populacji, w
której natychmiast po porodzie następowała separacja dziecka od matki, pobyt w szpitalu był długi, a kontakt z matką
sporadyczny. Z psychologicznego punktu widzenia, takie
populacyjne doświadczenie wczesnej separacji może odgrywać rolę w obecnym niżu demograficznym. Psychologowie o orientacji psychoanalitycznej podkreślają, że czas
narodzin dziecka jest dla kobiety okresem uaktywniającym jej osobiste doświadczenia z tego okresu. A jeśli miały
one traumatyczny charakter, mogą powodować, że kobiety wobec własnego macierzyństwa będą przejawiać dużo
lęku, poczucia niepewności i niekompetencji, unikać, ignorować, wypierać, a nawet zaprzeczać potrzebie prokreacji.
Wnioski
Wyniki badań dają podstawy do myślenia, że teoretyczne założenia, dotyczące znaczenia naturalnego przebiegu porodu i zapewnienia kontaktu STS (skin to skin) odgrywać mogą ogromną rolę w inicjacji macierzyństwa, jego
przebiegu i satysfakcji ze sprawowanej opieki nad dzieckiem. Tendencja ta jest wyraźna z wielu perspektyw: biologicznej, fizjologicznej, medycznej i psychologicznej, przejawiając się częstszym podejmowaniem przez kobiety natu-
ralnego karmienia, większym poczuciem zaradności i kompetencji w sprawowaniu roli matki, rzadszym sygnalizowaniem trudności związanych z zasypianiem i spokojnym,
samodzielnym snem ich dzieci, rzadszymi problemami
z tzw. „kolkami” u dzieci i statystycznie lepszą jakością
przywiązania.
Zdumiewające jest dlaczego tylko 10% badanych było
w stanie urodzić swoje dziecko bez interwencji medycznych w czasie porodu. I niepokojące, że tylko 3% dzieci
przychodzi na świat w naturalny sposób i ma szczęście
zostać utulonym przez mamę po porodzie. Niestety wskaźniki te można interpretować w kategoriach predykatorów
zaburzeń więzi, następstwem których jest psychopatologizacja rozwoju dzieci [30].
Piśmiennictwo
[1] Cicchetti, D, Cohen, D. (2006). Developmental Psychopathology. Theory and Method. Hoboken, New Jersey: John Willey & Sons
[2] Odent M. Primal Health Database: Birthworks, 2003 http://
www.birthworks.org/primalhealth/.
[3] Odent M. (2001). The Scientification of Love. Revised ed.
Free Association Book, London.
[4] Kościelska M. (1998) Trudne macierzyństwo. Wydawnictwa
Szkolne i Pedagogiczne, Warszawa.
[5] Buckley S. J.(2002). Ecstatic Birth. Focuses on the hormonal
physiology during childbirth. Functions of hormones active
in birth; Impact of drugs and hospital procedures on the
normal hormonal physiology; Effect of birth hormones on
the brains of mothers. Mothering 111: 12-50.
[6] Feifel D. Reza T. (1999) Oxytocin modulates psychotomimretic-induced deficits in sensorimotor gating. Psychopharma-
cology (Berl.) 141(1): 93-8.
[7] Insel TR, et al. (1999). Oxytocin, vasopressin, and autism: is
there a connection? Biol. Psychiatry 45(2): 145-57.
[8] Knox S.S., Uvnas-Moberg K. (1998). Social isolation and cardiovascular disease: an artherosclerotic pathway? Psychoneuroendocrinology 23: 877-90.
[9] Sarnyai Z., Kovacs G.L. Role of oxytocin in the neuroadaptation to drugs of abuse. Psychoneuroendocrinology 1994;
19(1): 85-117.
[10] Uvnas-Moberg K, et al. (1999). Oxytocin as a possible mediator of SSRI-induced antidepressant effects. Psychopharmacology (Berl) 142(1): 95-101.
[11] Buckley S. J.(2002). Ecstatic Birth. Focuses on the hormonal
physiology during childbirth. Functions of hormones active
in birth; Impact of drugs and hospital procedures on the normal hormonal physiology; Effect of birth hormones on the
brains of mothers. Mothering 111: 12-50.
[12] Jowitt M.(1993). Beta-endorphin and stress in pregnancy and
labour. Midwifery Matters 1993; 56: 3-4.
[13] Lederman R.P. et al. (1985). Anxiety and epinephrine in multiparous women in labor: relationship to duration of labor
and fetal heart rate pattern. Am. J. Obstet. Gynecol. 153(8):
870-7.
[14] Odent M. The Nature of Birth and Breastfeeding. Sydney:
Ace Graphics, 1992.
[15] Carter C.S., Williams J.R., Witt D.M., Insel T.R. (1992). Oxytocin and social bonding. Ann N Y Acad Sci. 652: 204-11.
[16] Caba M, Poindron P, Krehbiel D. et al. (1995) Naltrexone
delays the onset of maternal behavior in primiparous parturient ewes. Pharmacol Biochem. Behav. 52: 743-8.
Znaczenie przebiegu porodu i wczesnego kontaktu matki z dzieckiem dla rozwoju przywiązania
[17] Ruggiero A.M., Novak M., Woodward R.A., Suomi S.J. (2009).
Successful behavioral strategy to unite mother and infant
rhesus monkeys (Macaca mulatta) after cesarean delivery.
American Journal of Primatology 71: 510-522.
[18] Zazzo R. (1978). Przywiązanie. PWN, Warszawa.
[19] Kobak R, Cassidy J, Lyons-Ruth K, Ziv Y (2006). Attachment,
Stress, and Psychopathology: a Develpomental Pathways
Model. [W:] Cicchetti, D., Cohen, D. (2006). Developmental
Psychopathology. Theory and Method. Hoboken, New Jer-
sey: John Wiley & Sons.
[20] Kennell J.,Klaus M. (1998). Bonding by Kennell & Klaus. Pediatr. Rev. 19: 433
[21] Schore, A.N. (2000). Attachment and the regulation of the
right brain. Attachment and Human Development. 2: 23-47.
[22] Cozolino L. (2006). The Neuroscience of Human Relationships: Attachment and the Developing Social Brain. W.W.
Norton & Company
[23] Ainsworth M.D., Blehar M., Waters E., Wall S. (1978). Patterns
of attachment: a psychological study of strange situation.
Hillsdale, NJ, Erlbaum.
[24] Bystrova K., Ivanova V.(2009). Early Contact versus Separation: Effects on Mother-Infant Interaction One Year Later. Perinatal Care 36: 97-109.
[25] Klasyfikacja diagnostyczna DC:0-3R. klasyfikacja diagnos-
289
[26] Klasyfikacja diagnostyczna DC:0-3R. klasyfikacja diagnos-
tyczna zaburzeń psychicznych i rozwojowych w okresie niemowlęctwa i wczesnego dzieciństwa. Fundament Warszawa.
[27] Buckley SJ. (2007). Epidurals: risks and concerns for mother
and baby. Midwifery Today Int. Midwife 63-6: 21-3.
[28] Kloosterman G. (1982) The universal aspects of childbirth:
Human birth as a socio-psychosomatic paradigm. J. Psycho-
som. Obstet. Gynaecol. 1(1): 35-41.
[29] Pearce J.C. Evolution's End: Claiming the Potential of Our Intelligence. San Francisco: Harper San Francisco, 1992 p. 114122.
[30] Odent M. (2009). The instincts of motherhood: Bringing joy
back into newborn care. Early Human Development, 85: 697700.
J
J. Lessing-Pernak
Katedra Psychologii Klinicznej
Instytut Psychologii
Uniwersytet Kazimierza Wielkiego w Bydgoszczy
85-867 Bydgoszcz, ul. Leopolda Staffa 1
tyczna zaburzeń psychicznych i rozwojowych w okresie niemowlęctwa i wczesnego dzieciństwa. Fundament Warszawa.
The importance of the process of childbirth and early skin-to-skin contact
for the development of mother-child bonding
This paper discusses the meaning of the childbirth process including use and influence of the medical intervention for the mental
state of both mother and child after birth and their relative ability and willingness to establish ties. Induction and oxytocin stimulation,
using pharmacological anesthetic methods and the importance of completing the pregnancy through physiological childbirth versus
operative childbirth are important for the correct hormonal regulation and mental functioning of the mother and child. Furthermore,
the properly performed skin-to-skin contact (STS) between the mother and a child after birth is significant. The study sample consisted
of 56 mother-infant pairs. 10% of women gave birth without medical intervention in the first and second stage of labour. Only 3%
among these provided consistent contact with the child, in accordance with WHO standards. The study has shown that in women
and infants where the medical intervention was applied and the first contact was not apparent, the symptoms of impaired mother-child
bonding appear statistically and significantly more frequent. In infants there were often problems with falling asleep, peaceful rest
during sleep, resistance to feeding and colic. Mothers experienced an acute sense of incompetence, inability to cope and the feeling
of being overwhelmed with the maternal duties. Maternal satisfaction and willingness to have another child was also significantly
lower.
Key words: childbirth, attachment, early “skin-to-skin” contact