SKIEROWANIE NA BADANIA PROFILAKTYCZNE (wypełnia zakład

.....................................................................
.....................................................................
(Pełna nazwa adres i REGON pracodawcy)
Data................................
SKIEROWANIE NA BADANIA PROFILAKTYCZNE
(wypełnia zakład pracy)
Kieruję na badanie:
 wstępne
 okresowe
 kontrolne
 zmiana stanowiska pracy
Panią/Pana ................................................................................................urodzoną/urodzonego.......... ...............................................,
która/który
 będzie
 jest zatrudniona/zatrudniony na stanowisku...............................................................................
Adres zamieszkania:..............................................................................................................................................................................
Identyfikator (PESEL)
NIP(pracownika)
Stanowisko pracy
Okres zatrudnienia
Czynniki szkodliwe/uciążliwe
Okres zatrudnienia w
narażeniu
Charakter pracy
 biurowa
 biurowa przy komputerze(ile godzin)............................................................
 fizyczna (proszę określić ciężkość pracy i wydatek energetyczny).....................................................................................................
 inny charakter pracy..............................................................................  wymuszona pozycja ciała...............................................
Opis stanowiska pracy:
Krótki opis technologii lub rodzaju produkcji, lokalizacja
stanowiska pracy, elementy wyposażenia, podstawowe
czynności i sposób oraz czas ich wykonywania
Czynniki szkodliwe i uciążliwe dla zdrowia występujące na stanowisku pracy (postawić x przy występującym czynniku):
1.Niekorzystne czynniki psychospołeczne:
 stanowisko decyzyjne  monotonia pracy
 narażenie życia
2.Kierowanie:
 samochodem (kategoria) ............ wózkiem widłowym
 maszyną w ruchu
3.Praca zmianowa:
 nocna
4.Praca na wysokości:
 do 3 metrów
 powyżej 3 metrów
5.Hałas:
 ilość godzin pracy w hałasie..................................................natężenie.....................................
6.Wibracja:
 miejscowa
 na całe ciało
7.Mikroklimat:
 gorący
 zimny
8.Czynniki chemiczne:
 wymienić jakie............................................................................................................... ............
czas pracy....................................................................................natężenie....................................
9.Pyły:
 wymienić jakie............................................................................................................... ............
10.Czynniki biologiczne:
 HBV
 inne
11.Dźwiganie ciężarów:
 ile kilogramów..........................................
12.Promieniowanie:
 RTG
 UV
 laser
 podczerwone
 EM
13. Oświetlenie:
 niedostateczne
 nadmierne
 Nie występują czynniki szkodliwe
Na w/w stanowisku wymagane są badania do celów sanitarno-epidemiologicznych:
 tak  nie
 Wyniki dotychczasowych badań (pomiarów) środowiska pracy (jeśli były wykonywane)..............................................................
...................................................................................................................................................................... ...........................................
 Nie były wykonywane
Badanie kontrolne po zwolnieniu lekarskim powyżej 30 dni /z załącznikiem od lekarza leczącego o zakończeniu leczenia/
Okres zwolnienia lekarskiego..............................................................................................................................................................
..................................
(Podpis pracodawcy)
Zakład pracy ponosi odpowiedzialność za treść skierowania na badania profilaktyczne
(Dz. U. Nr 69 z 1996r. § 6)